Nerf intercostobrachial : douleur et engourdissement après chirurgie mammaire

Comprendre la différence entre variation anatomique, adaptation fonctionnelle et véritable signe clinique

Une épaule plus haute que l’autre, un bassin qui semble légèrement incliné, une omoplate plus saillante ou une jambe qui paraît plus courte sont des observations extrêmement fréquentes. Pendant longtemps, ces différences ont parfois été interprétées comme la preuve qu’une partie du corps était « déplacée », « désalignée » ou devait être remise en place.

La réalité clinique est beaucoup plus nuancée.

Le corps humain n’est pas construit comme une structure parfaitement symétrique. Une asymétrie peut être réelle et mesurable sans être anormale, douloureuse ou responsable d’un problème fonctionnel. À l’inverse, certaines asymétries nouvelles ou progressives peuvent parfois révéler une atteinte articulaire, neurologique, osseuse ou musculaire qui mérite une évaluation plus poussée.

La question utile n’est donc pas simplement :

« Le bassin et les épaules sont-ils parfaitement droits ? »

Elle devrait plutôt être :

« Cette asymétrie a-t-elle une signification pour les symptômes, la fonction ou l’évolution de cette personne ? »

Cette distinction est essentielle pour éviter de transformer une variation corporelle normale en diagnostic.

Le corps humain est naturellement asymétrique

Il suffit d’observer attentivement un groupe de personnes en bonne santé pour constater que la symétrie parfaite est exceptionnelle.

Plusieurs facteurs peuvent créer des différences entre les deux côtés :

• dominance manuelle;
• dominance d’un membre inférieur;
• habitudes professionnelles;
• activités sportives répétitives;
• développement musculaire;
• anatomie du bassin et du thorax;
• courbures vertébrales;
• différences de mobilité;
• anciennes blessures;
• stratégies habituelles de mouvement.

Le cœur, le foie, les poumons et plusieurs autres structures internes sont eux-mêmes distribués de façon asymétrique. Il serait donc surprenant que l’appareil musculosquelettique demeure parfaitement symétrique tout au long de la vie.

Chez un joueur de tennis, par exemple, les deux membres supérieurs ne sont pas soumis aux mêmes contraintes. Chez un lanceur, un danseur, un travailleur manuel ou un sportif pratiquant une discipline asymétrique, certaines différences de force, de mobilité ou de développement musculaire peuvent simplement représenter une adaptation à l’activité.

Une asymétrie n’est donc pas un diagnostic en soi.

Bassin incliné et lombalgie : que montre réellement la recherche ?

Il est tentant de voir une inclinaison du bassin chez une personne souffrant du dos et d’en conclure que cette inclinaison est la cause de la douleur.

Cette conclusion est pourtant beaucoup plus difficile à démontrer.

Une revue systématique et méta-analyse publiée dans Disability and Rehabilitation a comparé différents paramètres posturaux chez des personnes présentant ou non une lombalgie. Quarante-six études ont été incluses dans la revue.

Les auteurs ont observé en moyenne une bascule pelvienne légèrement plus importante chez les participants lombalgiques. Cependant, l’effet était relativement modeste et l’hétérogénéité entre les études était importante. Pour plusieurs autres paramètres, notamment la lordose lombaire, la pente sacrée et la différence de longueur des jambes, les résultats ne permettaient pas d’établir une distinction claire entre les groupes.

Les auteurs concluaient qu’aucune conclusion ferme ne pouvait être formulée concernant le rôle de ces paramètres posturaux.

Autrement dit, certaines caractéristiques posturales peuvent être associées à une douleur sans nécessairement en être la cause.

Association ne signifie pas causalité

Cette distinction est fondamentale.

Supposons que l’on observe davantage d’inclinaison pelvienne dans un groupe de personnes ayant mal au dos.

Plusieurs explications restent possibles :

1. l’inclinaison pourrait contribuer au problème chez certaines personnes;
2. la douleur pourrait inciter la personne à modifier sa posture;
3. l’asymétrie pourrait être présente depuis longtemps sans avoir causé de symptôme;
4. un autre facteur pourrait influencer à la fois la posture et la douleur;
5. la différence pourrait n’avoir qu’une faible importance clinique.

Une vaste revue de revues systématiques consacrée aux postures vertébrales et aux expositions physiques a d’ailleurs conclu qu’il n’existe pas de consensus permettant d’établir une relation causale simple entre certaines postures et la lombalgie.

Cela ne signifie pas que la posture n’a jamais d’importance.

Cela signifie qu’il faut éviter la formule simpliste :

asymétrie = problème = douleur.

Pourquoi une personne très asymétrique peut-elle n’avoir aucune douleur ?

Le corps possède une remarquable capacité d’adaptation.

Une personne peut présenter depuis des années une épaule légèrement plus basse, une rotation thoracique, une différence de masse musculaire ou une inclinaison du bassin et néanmoins :

• marcher normalement;
• travailler sans limitation;
• courir;
• soulever des charges;
• pratiquer un sport;
• dormir confortablement;
• ne ressentir aucune douleur.

Le système musculosquelettique n’a pas besoin d’être géométriquement parfait pour fonctionner correctement.

À l’inverse, une personne qui semble très symétrique sur une photographie peut souffrir d’une lombalgie importante.

La douleur dépend en effet de nombreux facteurs : tissus sollicités, charge récente, capacité physique, sommeil, récupération, antécédents, sensibilisation du système nerveux et contexte général.

La forme du corps ne raconte donc qu’une partie de l’histoire.

Pourquoi une épaule peut-elle être plus haute que l’autre ?

Une différence de hauteur entre les épaules peut avoir de nombreuses origines.

Elle peut être liée à :

• la dominance d’un bras;
• la morphologie thoracique;
• une scoliose;
• une différence de développement musculaire;
• la position habituelle du cou;
• une stratégie de protection temporaire;
• une ancienne blessure;
• certaines activités répétitives.

Dans beaucoup de cas, cette différence est ancienne et stable.

La présence d’une épaule plus haute ne permet donc pas, à elle seule, de conclure qu’un muscle particulier est contracté, raccourci ou responsable de la douleur.

Le contexte et l’examen fonctionnel restent indispensables.

Et lorsqu’un bassin semble « tourné » ?

L’impression qu’un bassin est tourné ou qu’un côté est plus haut est très fréquente lors d’un examen manuel.

Cependant, transformer cette impression palpatoire en certitude anatomique pose problème.

Les repères osseux du bassin sont entourés de tissus mous dont l’épaisseur varie. La morphologie des os n’est pas parfaitement symétrique et le positionnement du patient influence également ce que le praticien perçoit.

Une revue systématique consacrée à la palpation manuelle chez les personnes lombalgiques a conclu que la fiabilité de la palpation des structures osseuses et de la mobilité articulaire était généralement faible, tandis que la palpation des tissus mous présentait des résultats variables.

Une revue plus récente consacrée spécifiquement aux tests palpatoires du bassin en thérapie manuelle et en ostéopathie souligne également les difficultés de reproductibilité de plusieurs de ces tests.

Cela ne rend pas la palpation inutile.

Mais une différence ressentie sous les doigts ne devrait pas être présentée au patient comme une mesure anatomique exacte de quelques millimètres ou comme la preuve qu’un os s’est déplacé.

Pourquoi l’asymétrie peut-elle changer d’une séance à l’autre ?

Le corps n’est pas une structure figée.

L’apparence du bassin et des épaules peut varier selon :

• la position des pieds;
• la répartition du poids;
• la respiration;
• la fatigue;
• la douleur;
• le tonus musculaire;
• la manière de se tenir;
• la consigne donnée pendant l’examen.

Une personne douloureuse peut spontanément déplacer son poids sur une jambe ou protéger un côté.

Si la douleur diminue, cette posture peut se modifier immédiatement.

L’asymétrie était alors davantage une adaptation à la douleur qu’une cause de celle-ci.

Différence réelle ou fonctionnelle de longueur des jambes ?

Une autre observation fréquemment associée au bassin concerne la longueur des membres inférieurs.

Deux phénomènes doivent être distingués.

Différence anatomique

Les os d’un membre sont réellement plus courts que ceux de l’autre.

Lorsqu’une différence anatomique importante est suspectée et qu’elle pourrait influencer la fonction, une mesure clinique rigoureuse et, dans certaines situations, une imagerie peuvent être nécessaires.

Différence apparente ou fonctionnelle

La longueur semble différente selon la position du bassin, du genou, de la hanche ou du pied, sans différence osseuse équivalente.

De petites différences sont fréquentes dans la population.

Il n’est donc pas justifié de conclure systématiquement qu’une personne a besoin d’une talonnette ou d’une correction simplement parce qu’un membre semble légèrement plus court lors d’un examen sur table.

Pourquoi une photographie posturale ne suffit-elle pas ?

Une photographie montre un instant.

Elle ne révèle pas comment la personne :

• marche;
• court;
• monte un escalier;
• se relève d’une chaise;
• s’accroupit;
• porte une charge;
• travaille;
• récupère après un effort.

Or, deux personnes présentant une apparence presque identique au repos peuvent avoir des capacités complètement différentes.

C’est pourquoi l’observation du mouvement est souvent plus informative que la recherche de quelques millimètres d’asymétrie en position debout.

La réponse au mouvement est plus importante que l’apparence seule

Une stratégie particulièrement utile consiste à modifier temporairement une position puis à observer ce qui se passe.

Par exemple, on peut demander à une personne douloureuse de changer légèrement la position du bassin ou du thorax avant de répéter un mouvement problématique.

Trois résultats sont possibles :

• le mouvement devient clairement plus confortable;
• rien ne change;
• le mouvement devient plus douloureux.

Cette réponse fournit davantage d’informations que l’apparence seule.

Si une modification réduit systématiquement les symptômes pendant une tâche particulière, elle peut devenir une stratégie temporaire intéressante.

Mais cela ne signifie toujours pas qu’il existe une seule « bonne posture ».

La force et la capacité peuvent être plus pertinentes que l’alignement

Certaines asymétries visibles correspondent surtout à une différence de capacité entre les deux côtés.

Il peut alors être plus utile de comparer :

• la force;
• l’endurance;
• le contrôle moteur;
• la stabilité;
• l’équilibre;
• la tolérance à une charge;
• la mobilité nécessaire à une activité.

Une différence fonctionnelle reproductible peut avoir davantage de valeur clinique qu’une différence esthétique de quelques millimètres.

L’objectif devient alors d’améliorer la capacité de la personne plutôt que de poursuivre une symétrie théorique.

Quand une asymétrie mérite-t-elle réellement davantage d’attention ?

Toutes les asymétries ne doivent cependant pas être banalisées.

Une évaluation médicale ou clinique plus approfondie est particulièrement importante lorsqu’une asymétrie est :

• nouvelle;
• rapidement progressive;
• apparue après un traumatisme;
• accompagnée d’une faiblesse musculaire inexpliquée;
• associée à une boiterie importante;
• accompagnée d’un déficit neurologique;
• associée à une douleur osseuse focale ou persistante;
• accompagnée d’une déformation progressive;
• importante chez un enfant ou un adolescent;
• associée à une scoliose qui semble évoluer rapidement.

Une épaule soudainement abaissée après une atteinte neurologique ne doit évidemment pas être interprétée comme une simple variation posturale.

De même, une différence importante apparue après une fracture ou une chirurgie mérite une analyse différente d’une asymétrie stable présente depuis vingt ans.

Quelques diagnostics différentiels à garder en tête

Selon la région et les symptômes associés, une asymétrie importante peut notamment conduire à envisager :

• scoliose structurale;
• inégalité anatomique significative des membres inférieurs;
• séquelles de fracture;
• atteinte neurologique périphérique;
• déficit musculaire;
• atteinte de l’épaule entraînant une stratégie compensatoire;
• pathologie de hanche ou de genou modifiant l’appui;
• déformation osseuse;
• problème douloureux provoquant une posture antalgique.

L’asymétrie n’est donc pas diagnostique : elle constitue seulement une information parmi d’autres.

Pourquoi le message « votre bassin est déplacé » peut être problématique

Les mots utilisés par le praticien peuvent avoir des conséquences.

Dire à une personne :

« Votre bassin est complètement de travers »

ou :

« Une vertèbre est sortie de sa place »

peut créer une représentation de fragilité qui ne correspond pas nécessairement à la réalité biologique.

Le patient peut alors commencer à surveiller constamment sa posture, éviter certains mouvements ou croire qu’une récidive douloureuse signifie que son corps s’est de nouveau « déplacé ».

Une formulation plus précise serait par exemple :

« Je remarque une petite différence entre les deux côtés. C’est fréquent et cela ne signifie pas automatiquement qu’une structure est déplacée. Nous allons vérifier si cette différence influence réellement votre mouvement ou vos symptômes. »

Cette façon de communiquer reconnaît l’observation sans lui attribuer une signification qu’elle n’a pas encore démontrée.

Le traitement manuel peut-il modifier l’asymétrie ?

Oui, parfois.

Après une intervention manuelle, une personne peut :

• bouger plus facilement;
• ressentir moins de douleur;
• modifier son tonus musculaire;
• répartir son poids différemment;
• adopter spontanément une autre position.

Visuellement, l’alignement peut donc changer.

Ce changement peut être parfaitement réel.

Cependant, il ne démontre pas nécessairement qu’un os déplacé a été remis dans sa position normale.

Les modèles contemporains de thérapie manuelle prennent en considération plusieurs mécanismes possibles, notamment les effets sur la perception douloureuse, le mouvement, le contexte thérapeutique et différentes réponses neurophysiologiques.

Le résultat clinique peut donc être utile sans avoir besoin d’être expliqué par un modèle de « réalignement ».

Quelle place pour l’ostéopathie ?

L’ostéopathe peut observer les asymétries du corps. La différence réside dans la manière dont il les interprète.

Une approche prudente consiste à intégrer l’observation posturale à un ensemble plus vaste comprenant :

• l’histoire du problème;
• l’évolution des symptômes;
• la mobilité;
• la force;
• la coordination;
• la tolérance à la charge;
• les mouvements qui reproduisent les symptômes;
• les mouvements qui les améliorent;
• la présence éventuelle de signes nécessitant une orientation médicale.

Le traitement manuel peut être employé lorsqu’il aide à diminuer l’inconfort ou à faciliter un mouvement pertinent.

Mais l’objectif ne devrait pas être de fabriquer un corps parfaitement symétrique.

Il devrait plutôt chercher à permettre à la personne de bouger avec davantage de confort, de confiance et de capacité.

Une question simple peut aider le praticien :

Si cette asymétrie change, est-ce que la fonction importante pour le patient s’améliore réellement ?

Si la réponse est non, il est probablement inutile d’en faire le centre du traitement.

Faut-il corriger une asymétrie qui ne provoque aucun symptôme ?

En règle générale, une variation corporelle stable qui n’entraîne ni douleur ni perte fonctionnelle n’a pas besoin de devenir une maladie à traiter.

Bien entendu, certaines situations particulières justifient une surveillance ou une évaluation spécialisée.

Mais traiter systématiquement chaque différence de hauteur des épaules ou chaque petite inclinaison du bassin risque surtout de médicaliser la diversité normale du corps humain.

La fonction reste plus importante que la perfection géométrique.

Ce qu’il faut retenir

Une asymétrie du bassin ou des épaules peut être évidente, mesurable et parfaitement compatible avec une bonne santé musculosquelettique.

Les recherches montrent certaines associations entre paramètres posturaux et douleur, mais elles ne démontrent pas qu’une petite asymétrie constitue à elle seule la cause d’une lombalgie ou d’une douleur d’épaule.

La palpation et l’observation restent utiles dans l’examen clinique, mais elles doivent être interprétées dans leurs limites. Elles ne permettent pas toujours de mesurer avec précision la position anatomique des structures ni de conclure qu’un bassin est « déplacé ».

Une asymétrie devient surtout intéressante lorsqu’elle est nouvelle, progressive, associée à une faiblesse, à une modification fonctionnelle ou à un tableau clinique cohérent.

En ostéopathie, la priorité ne devrait donc pas être de rendre le corps parfaitement symétrique, mais de comprendre comment il fonctionne. La question essentielle n’est pas : « Est-il droit ? », mais plutôt : « Peut-il bouger, s’adapter et supporter les activités importantes pour cette personne sans limitation excessive ? »

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