Vertiges : VPPB, AVC, migraine vestibulaire et place réelle de l’ostéopathie

Identifier le profil temporel et reconnaître les situations urgentes

Le vertige n’est pas un diagnostic : c’est un symptôme. Il peut provenir d’un trouble bénin de l’oreille interne, comme le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), mais aussi d’une migraine vestibulaire, d’une maladie de Ménière, d’une atteinte neurologique ou, plus rarement, d’un accident vasculaire cérébral. La première étape n’est donc pas de « traiter les cervicales », mais de comprendre le profil du vertige.

L’ostéopathie peut avoir une place complémentaire lorsque des douleurs ou raideurs musculosquelettiques accompagnent le tableau, mais elle ne remplace ni les manœuvres vestibulaires spécifiques, ni la rééducation vestibulaire, ni l’évaluation médicale lorsqu’une cause centrale ou vasculaire est possible.

Qu’appelle-t-on exactement un vertige?

Le vertige correspond à une illusion de mouvement : impression que la pièce tourne, que le corps se déplace ou qu’il bascule alors qu’il est immobile. Il se distingue d’une simple sensation de tête légère, d’un malaise présyncopal ou d’une instabilité à la marche, même si ces sensations peuvent coexister.

Pour orienter le diagnostic, trois questions sont particulièrement utiles : combien de temps dure l’épisode, qu’est-ce qui le déclenche, et existe-t-il des symptômes neurologiques ou auditifs associés?

Le VPPB : la cause positionnelle la plus fréquente

Le vertige positionnel paroxystique bénin survient lorsqu’un ou plusieurs petits cristaux de carbonate de calcium, normalement situés dans l’utricule, se déplacent dans un canal semi-circulaire. Lorsque la tête change de position, ces particules déplacent le liquide du canal et déclenchent un signal vestibulaire inapproprié.

Le tableau est assez caractéristique : vertige intense mais bref, souvent moins d’une minute, provoqué par le fait de se coucher, se retourner dans le lit, regarder vers le haut ou se pencher. Des nausées et un nystagmus peuvent accompagner l’épisode.

Le diagnostic du VPPB postérieur repose principalement sur la manœuvre de Dix-Hallpike lorsqu’elle est réalisée par un clinicien formé. Pour le canal horizontal, le roll test peut être utilisé.

Le traitement du VPPB : repositionner, pas manipuler au hasard

Lorsque le diagnostic est clair, les manœuvres de repositionnement canalithique sont le traitement de choix. La manœuvre d’Epley est particulièrement utilisée pour le VPPB du canal postérieur. D’autres manœuvres, comme Semont, Gufoni ou Lempert, sont choisies selon le canal atteint et le type de nystagmus.

Ces manœuvres ne sont pas des « corrections cervicales » : elles utilisent une séquence précise de positions afin de déplacer les otoconies vers une zone où elles ne provoqueront plus de vertige.

Chez certaines personnes âgées ou présentant une limitation importante du cou, les positions doivent être adaptées. Une pathologie cervicale sévère, une instabilité, une suspicion vasculaire ou certains problèmes médicaux peuvent modifier la manière de réaliser ces tests et traitements.

Quand le vertige n’est probablement pas un VPPB

Un vertige continu pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, sans déclenchement positionnel clair, doit faire envisager d’autres diagnostics. Une névrite vestibulaire peut produire un syndrome vestibulaire aigu intense. Une migraine vestibulaire peut entraîner des épisodes variables, parfois sans céphalée. La maladie de Ménière associe typiquement vertige, symptômes auditifs fluctuants et acouphènes.

Une baisse auditive soudaine, une sensation d’oreille pleine persistante ou des acouphènes nouveaux justifient une évaluation ORL ou médicale appropriée.

Le vertige peut-il être un AVC?

Oui. C’est rare par rapport aux causes bénignes, mais suffisamment important pour être recherché. Les AVC de la circulation postérieure peuvent parfois se présenter surtout par un vertige aigu, une instabilité et des nausées, sans faiblesse évidente d’un bras ou d’une jambe.

Dans les services d’urgence, des approches structurées comme HINTS ou STANDING peuvent aider à différencier certaines causes périphériques et centrales, mais elles nécessitent une formation spécifique et doivent être utilisées dans le bon contexte clinique. Un HINTS mal réalisé ou appliqué au mauvais type de vertige peut être trompeur.

Signes d’alarme : quand consulter en urgence

Une évaluation urgente est particulièrement importante si le vertige s’accompagne de l’un des éléments suivants :

• faiblesse ou engourdissement soudain d’un côté du corps;
• difficulté à parler ou à comprendre;
• vision double nouvelle ou perte visuelle;
• incapacité nouvelle à marcher ou ataxie marquée;
• céphalée brutale et inhabituelle;
• douleur cervicale nouvelle et intense, surtout après traumatisme;
• perte de conscience;
• vomissements incoercibles avec détérioration rapide;
• nouvelle baisse auditive importante;
• symptômes neurologiques transitoires, même s’ils disparaissent.

Ces signes ne doivent pas être interprétés comme de simples « tensions cervicales ».

Vertige cervicogène : un diagnostic de prudence

Le terme « vertige cervicogène » est utilisé pour décrire une sensation d’instabilité ou de désorientation associée à des douleurs cervicales, après exclusion d’autres causes vestibulaires, neurologiques ou cardiovasculaires. Il ne s’agit pas d’un diagnostic que l’on peut poser uniquement parce que le cou est raide.

La proprioception cervicale participe à l’orientation spatiale, et une discordance entre les informations cervicales, vestibulaires et visuelles peut théoriquement contribuer à certains symptômes. Mais il faut éviter d’attribuer trop rapidement un vertige au cou, surtout lorsqu’il est nouveau ou intense.

Quelle place pour l’ostéopathie?

Une revue systématique et méta-analyse sur les techniques ostéopathiques et analogues a trouvé des améliorations de certains scores de vertige et d’incapacité, mais les études étaient petites et plusieurs présentaient un risque de biais. Les résultats sont donc encourageants mais insuffisants pour considérer l’ostéopathie comme un traitement de première ligne de toutes les causes de vertige.

L’ostéopathie peut être raisonnablement envisagée comme complément lorsque le patient présente aussi une douleur cervicale, une raideur du haut du dos, une gêne mandibulaire ou une appréhension du mouvement. L’objectif est alors musculosquelettique : améliorer le confort et le mouvement, non « corriger l’oreille interne ».

Ce que l’ostéopathie ne doit pas prétendre faire

Les techniques crâniennes ou cervicales ne doivent pas être présentées comme capables de remettre les cristaux du VPPB en place sans manœuvre vestibulaire adaptée, de restaurer la circulation cérébrale, de traiter une maladie de Ménière ou de prévenir un AVC.

De même, un vertige apparu après une manipulation du cou avec céphalée inhabituelle, douleur cervicale intense ou signes neurologiques nécessite une évaluation médicale urgente.

Rééducation vestibulaire

La rééducation vestibulaire constitue une composante importante du traitement de plusieurs troubles vestibulaires. Elle peut inclure des exercices de stabilisation du regard, d’habituation, d’équilibre et de marche.

L’objectif est d’aider le système nerveux à s’adapter à une perturbation vestibulaire et à diminuer l’évitement des mouvements. Pour certaines personnes, la peur de déclencher les symptômes devient elle-même un facteur de limitation importante.

Migraine vestibulaire

La migraine vestibulaire est une cause fréquente mais parfois méconnue de vertiges récurrents. Les épisodes peuvent durer de quelques minutes à plusieurs heures, parfois plus longtemps, et peuvent être associés à photophobie, phonophobie, aura ou antécédents de migraine.

Maladie de Ménière

La maladie de Ménière associe typiquement des épisodes de vertige à des symptômes auditifs fluctuants, comme une baisse d’audition, des acouphènes ou une sensation de pression dans l’oreille. Elle nécessite une évaluation médicale ou ORL.

Une technique manuelle ne doit pas être présentée comme un traitement de fond de cette maladie.

Vertiges chez la personne âgée

Chez les personnes âgées, plusieurs facteurs peuvent se combiner : VPPB, médicaments, baisse de vision, neuropathie périphérique, hypotension orthostatique, faiblesse musculaire et maladies neurologiques. L’évaluation doit donc souvent être plus large qu’un simple examen vestibulaire.

Le risque de chute mérite une attention particulière. Un programme d’équilibre et de renforcement peut être aussi important que le traitement du vertige lui-même.

Étourdissement au lever : penser aussi à l’hypotension orthostatique

Toutes les sensations de « vertige » au lever ne viennent pas de l’oreille interne. Une chute de pression artérielle lors du passage couché-debout peut provoquer tête légère, voile noir, faiblesse ou impression de malaise. La déshydratation, certains antihypertenseurs, diurétiques, médicaments sédatifs et plusieurs maladies peuvent y contribuer.

Chez une personne qui décrit surtout un malaise lorsqu’elle se lève rapidement, sans véritable sensation rotatoire, la mesure de la pression artérielle couchée puis debout peut être pertinente dans le cadre médical approprié. Le traitement dépend de la cause et ne consiste pas à manipuler le cou. Une syncope, une douleur thoracique, des palpitations importantes ou des symptômes neurologiques nécessitent une évaluation médicale.

Une approche pratique

Lorsqu’un vertige est bref et clairement déclenché par la position, un VPPB doit être recherché. Lorsqu’il est continu et aigu, la priorité est d’exclure une cause centrale ou neurologique. Lorsqu’il est récurrent avec migraine, symptômes auditifs ou autres signes particuliers, l’histoire clinique oriente vers d’autres diagnostics.

Le traitement doit suivre la cause : repositionnement pour le VPPB, rééducation vestibulaire lorsque pertinente, prise en charge médicale pour migraine vestibulaire ou Ménière, et urgence lorsqu’un AVC ou une autre pathologie grave est suspecté.

Anatomie et mécanismes : les repères essentiels

L’équilibre associe les informations vestibulaires de l’oreille interne, la vision et la proprioception. Le cerveau doit intégrer ces signaux. Une perturbation d’un de ces systèmes peut produire des symptômes voisins ; leur localisation exige un examen adapté.

Drapeaux rouges : quand orienter ?

Un vertige aigu avec faiblesse, trouble de la parole, vision double, céphalée inhabituelle ou incapacité à marcher demande une évaluation urgente. L’absence de douleur cervicale et la reproduction du vertige par un mouvement ne suffisent pas à exclure une cause centrale.

Repères cliniques et diagnostic différentiel

Le mot vertige ne suffit pas à orienter. La durée, les déclencheurs et les signes associés apportent souvent davantage d’informations que l’intensité seule. Un vertige qui survient en tournant la tête ne prouve pas une origine cervicale : le mouvement stimule aussi le système vestibulaire. Les tests oculomoteurs spécialisés exigent une formation et un contexte clinique approprié. Ils ne doivent pas être proposés comme auto-tests pour exclure un AVC. Après un diagnostic établi, une rééducation vestibulaire peut être pertinente ; elle poursuit des objectifs différents d’un simple soulagement musculaire du cou. [1] [2]

Lire les résultats avec leur contexte

Une étude s’interprète à partir de la population, de l’intervention et du résultat réellement mesuré. Un effet sur une douleur, un questionnaire ou une amplitude ne démontre pas automatiquement une action sur la cause de la maladie. Les résultats d’un programme combiné ne permettent pas toujours d’isoler la contribution du toucher. Les sources spécifiques de cet article doivent donc être lues avec ces limites, sans extrapoler à une guérison ni à tous les patients. [3] [4]

Réadaptation : choisir un objectif et réévaluer le suivi

Le vécu douloureux et la gêne fonctionnelle doivent être écoutés séparément ; une intensité moindre ne signifie pas toujours une capacité retrouvée. [5] Le patient choisit avec le professionnel une activité et un délai de réévaluation réalistes. Il conserve la possibilité de refuser, d’adapter ou d’arrêter le soin. [6] Un changement ressenti après le toucher ne démontre pas qu’une structure a été remise en place : les mécanismes proposés pour les soins manuels restent multiples. [7] [8] La reprise d’activité s’adapte aux capacités et aux consignes liées à la maladie. Les repères généraux d’activité physique ne constituent pas une prescription universelle pour une situation aiguë ou complexe. [9] Si la douleur persiste, réévaluer l’ensemble du contexte évite de répéter un traitement sans progrès. Les recommandations générales d’évaluation de la douleur ne remplacent pas celles propres à la pathologie. [10]

Conclusion

Les vertiges sont fréquents, mais ils ne forment pas une seule maladie. Le VPPB est souvent spectaculaire mais bénin et répond bien aux manœuvres de repositionnement. À l’inverse, certains vertiges exigent une évaluation médicale rapide pour exclure un AVC ou une autre cause neurologique.

L’ostéopathie peut contribuer au confort musculosquelettique et, dans certains contextes, accompagner une prise en charge vestibulaire. Elle ne doit toutefois jamais remplacer l’identification du diagnostic ni les traitements spécifiques dont l’efficacité est mieux établie.

Références

1. Edlow JA et coll. GRACE-3: Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic Emergency Medicine. 2023.
2. Bhattacharyya N et coll. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). 2017.
3. Hall CD et coll. Vestibular Rehabilitation for Peripheral Vestibular Hypofunction: An Updated Clinical Practice Guideline. 2022.
4. Lempert T et coll. Vestibular migraine: Diagnostic criteria (Update). 2022.
5. Raja SN et coll. The revised IASP definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020.
6. NICE. Shared decision making. NG197. 2021.
7. Draper-Rodi J et coll. Integrated manual therapies: IASP taskforce viewpoint. Pain Reports. 2024.
8. Bialosky JE et coll. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Manual Therapy. 2009.
9. Bull FC et coll. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. 2020.
10. NICE. Chronic pain: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NG193. 2021.