Une douleur persistante à l’arrière et sur le bord externe du genou peut parfois venir d’un petit os sésamoïde appelé fabella. Située dans le tendon du chef latéral du gastrocnémien, derrière le condyle fémoral latéral, cette structure est relativement fréquente dans certaines populations mais reste habituellement asymptomatique. Lorsqu’elle devient douloureuse, on parle de syndrome de la fabella.
Le tableau est rare en clinique. Il peut imiter une lésion du ménisque latéral, une tendinopathie du poplité, une atteinte du coin postéro-latéral, une douleur du gastrocnémien ou même une neuropathie du nerf fibulaire commun. Le syndrome est souvent évoqué lorsque la douleur augmente en extension du genou ou lorsqu’une petite structure dure et sensible est palpée derrière le condyle latéral.
Pour l’ostéopathe, la fabella est intéressante parce qu’elle rappelle qu’une variante anatomique peut être présente sans être pathologique. Le simple fait de la voir sur une radiographie ne prouve pas qu’elle explique la douleur.
Qu’est-ce que la fabella ?
La fabella est un os sésamoïde situé le plus souvent dans le tendon du gastrocnémien latéral. Elle peut être totalement ossifiée, partiellement cartilagineuse ou composée de tissu fibrocartilagineux.
Elle participe au complexe postéro-latéral du genou et peut servir de point d’attache à plusieurs structures fibreuses, dont le ligament fabello-fibulaire lorsqu’il est présent.
Quelle est sa fréquence ?
Les études rapportent des prévalences très variables selon les populations, les méthodes d’imagerie et les régions géographiques. Une revue systématique publiée en 2019 a même suggéré une augmentation de la prévalence de la fabella au cours des 150 dernières années.
Une méta-analyse de 2021 portant sur plus de 34 000 genoux a confirmé une forte variation ethnique et géographique. Cela signifie qu’une fabella peut être relativement courante dans certains groupes tout en restant rare dans d’autres.
La présence d’une fabella n’est donc pas, en soi, une maladie.
Pourquoi peut-elle devenir douloureuse ?
Les mécanismes proposés comprennent :
- compression contre le condyle fémoral latéral ;
- friction répétée en extension ;
- traumatisme direct ;
- arthrose ou modification de la mécanique du genou ;
- irritation du tendon du gastrocnémien ;
- compression du nerf fibulaire commun ;
- conflit après arthroplastie totale du genou.
Dans le syndrome classique, la fabella est douloureuse lorsqu’elle entre en contact ou se rapproche du condyle fémoral pendant l’extension.
Quels symptômes ?
Le patient peut présenter :
- douleur postéro-latérale du genou ;
- douleur en extension complète ;
- sensibilité derrière le condyle latéral ;
- clic ou ressaut dans certains cas ;
- douleur lors de la course ;
- gêne après station debout prolongée ;
- parfois paresthésies si le nerf fibulaire est irrité.
Le tableau peut être très discret au repos et apparaître surtout pendant l’activité.
Différentiel : ménisque latéral
Une lésion méniscale peut provoquer douleur latérale, blocage, clic et gonflement. Elle est souvent aggravée par les mouvements de rotation ou la flexion profonde.
La douleur de fabella est généralement plus postérieure et peut être particulièrement sensible en extension complète.
Différentiel : tendinopathie du poplité
Le poplité peut provoquer une douleur postéro-latérale, surtout chez les coureurs ou après traumatisme. La douleur est souvent associée à la rotation du tibia et à la descente.
La fabella est plus directement liée au gastrocnémien latéral et peut être palpée comme une petite structure dure chez certaines personnes.
Différentiel : gastrocnémien latéral
Une lésion musculaire du gastrocnémien provoque généralement une douleur après effort, accélération ou étirement. La contraction et l’étirement du mollet reproduisent souvent les symptômes.
Une douleur très focale derrière le condyle avec une image de fabella mérite un raisonnement distinct.
Différentiel : nerf fibulaire commun
Le nerf fibulaire commun passe près de la tête de la fibula. Une fabella volumineuse ou une anatomie particulière peut rarement contribuer à une compression nerveuse.
Des paresthésies sur le dos du pied, une faiblesse d’éversion ou un pied tombant nécessitent un examen neurologique.
Différentiel : kyste poplité
Un kyste de Baker se situe davantage dans la région postéro-médiale. Il peut provoquer tension, gonflement et douleur, particulièrement lorsque le genou est en extension.
L’échographie permet généralement de l’identifier facilement.
Comment confirmer le diagnostic ?
Le diagnostic repose sur la combinaison de :
- douleur postéro-latérale compatible ;
- sensibilité directe sur la fabella ;
- symptômes modifiés par l’extension ;
- imagerie montrant la fabella ;
- exclusion d’autres causes ;
- parfois réponse à une injection locale.
La revue de Driessen et collaborateurs souligne que le syndrome reste un diagnostic d’exclusion relativement rare.
Radiographie
Une fabella ossifiée est généralement visible sur une radiographie latérale du genou. Elle apparaît comme un petit os derrière le condyle fémoral latéral.
Une fabella cartilagineuse peut ne pas être visible sur une radiographie standard.
Échographie
L’échographie peut visualiser une fabella, sa relation avec le tendon du gastrocnémien et les tissus environnants. Elle permet aussi d’examiner le nerf fibulaire et de rechercher un kyste.
IRM
L’IRM peut préciser les tissus mous, montrer un œdème ou des changements autour de la fabella et évaluer le ménisque, le poplité et les ligaments postéro-latéraux.
Elle est particulièrement utile lorsque plusieurs diagnostics sont possibles.
Fabella après prothèse totale du genou
Le syndrome peut rarement apparaître après une arthroplastie totale du genou. La géométrie articulaire modifiée peut créer un nouveau contact entre la fabella et les structures implantées.
Dans ce contexte, une douleur postéro-latérale nouvelle après chirurgie doit être évaluée par l’équipe orthopédique.
Traitement conservateur
La première approche peut inclure :
- réduction temporaire des activités provocatrices ;
- éviter les extensions forcées répétées ;
- rééducation du genou ;
- renforcement du quadriceps et de la hanche ;
- travail progressif du mollet ;
- anti-inflammatoires ou antalgiques selon le contexte médical.
La littérature est surtout composée de rapports de cas et de petites séries. Il n’existe pas de protocole conservateur universel.
Le rôle de l’ostéopathie
L’ostéopathe peut examiner la mobilité du genou, la cheville, la hanche et les mouvements qui modifient la douleur. Un traitement manuel peut diminuer certaines tensions secondaires du mollet ou de la cuisse.
Il ne peut pas faire disparaître une fabella par manipulation ni garantir qu’elle est la source de la douleur simplement parce qu’elle est palpable.
Faut-il mobiliser la fabella ?
Il n’existe pas de preuve solide qu’une manipulation directe d’une fabella douloureuse modifie durablement le syndrome. Une pression forte sur une petite structure osseuse irritée peut augmenter les symptômes.
Une approche plus raisonnable consiste à gérer les mouvements provocateurs et à restaurer progressivement la capacité du genou.
Renforcement
Un programme peut inclure :
- extension du genou contrôlée ;
- squat partiel ;
- élévation de mollet ;
- travail de hanche ;
- équilibre unipodal ;
- progression vers la course.
Le but est de maintenir la capacité du membre inférieur sans forcer les amplitudes qui déclenchent une douleur postérieure nette.
Retour à la course
Le patient peut commencer par marche rapide, puis intervalles courts de course, avant d’augmenter vitesse et distance. La réaction le lendemain permet d’ajuster la charge.
Une douleur qui augmente systématiquement en extension terminale doit être surveillée.
Injection locale
Une injection anesthésique ou anti-inflammatoire ciblée a été décrite dans certains cas comme outil diagnostique ou thérapeutique. Le soulagement temporaire peut renforcer l’hypothèse que la fabella participe aux symptômes.
Ces gestes doivent être guidés et réalisés par des professionnels habilités.
Quand la chirurgie est-elle envisagée ?
Lorsque la douleur reste importante malgré un traitement conservateur et que la fabella est considérée comme la source probable, une fabellectomie peut être proposée.
La revue de 2014 et plusieurs séries ultérieures rapportent généralement de bons résultats chez des patients bien sélectionnés, mais la littérature reste limitée par la rareté du syndrome.
Pourquoi la sélection des patients est-elle essentielle ?
Parce que la fabella est souvent asymptomatique. Retirer une fabella découverte par hasard ne garantit pas que la douleur disparaîtra.
Avant une chirurgie, les causes méniscales, ligamentaires, tendineuses, neurologiques et arthrosiques doivent être raisonnablement exclues.
Quand référer ?
Une évaluation orthopédique est pertinente si :
- la douleur persiste plusieurs mois ;
- une prothèse de genou est présente ;
- un déficit neurologique apparaît ;
- le genou gonfle régulièrement ;
- un blocage mécanique est présent ;
- l’imagerie montre une fabella avec signes locaux compatibles.
Drapeaux rouges
Un gonflement brutal du mollet, une chaleur importante, une incapacité d’appui, une fièvre, une déformation ou un déficit neurologique progressif nécessitent une évaluation médicale rapide.
Le retest
Le suivi peut utiliser l’extension terminale, la course, la montée d’escalier, la marche rapide et la sensibilité postéro-latérale. Le but est de mesurer une amélioration fonctionnelle réelle.
Ce que l’ostéopathie ne peut pas prétendre
L’ostéopathie ne peut pas faire disparaître un os sésamoïde, diagnostiquer le syndrome uniquement par palpation ni exclure une lésion méniscale ou ligamentaire sans investigation appropriée.
Elle peut contribuer à la gestion conservatrice, au mouvement et au triage vers l’imagerie lorsque nécessaire.
Conclusion
Le syndrome de la fabella est une cause rare de douleur postéro-latérale du genou. La fabella elle-même est une variante anatomique relativement fréquente dans certaines populations, mais elle ne devient pathologique que chez une minorité de personnes.
Le diagnostic doit reposer sur une concordance entre symptômes, examen et imagerie, tout en excluant des causes plus fréquentes comme le ménisque latéral, le poplité et les structures du coin postéro-latéral.
Pour l’ostéopathe, la priorité est de ne pas surinterpréter la présence de cet os. La prise en charge initiale est généralement conservatrice, avec progression de charge et surveillance. Une fabellectomie peut être discutée lorsque le syndrome est bien documenté et résiste au traitement non chirurgical.
La fabella peut-elle provoquer une irritation nerveuse ?
Dans de rares cas, la proximité de la fabella avec les structures postéro-latérales peut contribuer à une irritation du nerf fibulaire commun. Le patient peut alors présenter, en plus de la douleur, des paresthésies sur la jambe latérale ou le dos du pied. Une faiblesse de dorsiflexion ou d’éversion constitue un signe plus préoccupant et nécessite un examen neurologique.
Cette possibilité reste exceptionnelle. La présence simultanée d’une fabella et de symptômes neurologiques ne prouve pas automatiquement un lien causal.
Pourquoi la douleur après prothèse mérite une attention particulière
Après arthroplastie totale du genou, une douleur postéro-latérale nouvelle peut avoir de nombreuses causes : matériel, instabilité, tendon du poplité, infection, problème de ligament ou fabella. Le diagnostic de syndrome de la fabella doit donc être posé avec prudence dans ce contexte.
Lorsque la douleur est très focalisée, reproduite par l’extension et concordante avec l’imagerie, la fabella peut devenir une hypothèse plus crédible. Une consultation orthopédique est alors préférable à des traitements manuels répétés.
Comment éviter de surtraiter une variante normale
Une fabella visible sur une radiographie n’a besoin d’aucun traitement si elle ne provoque pas de symptômes. La découverte fortuite doit être expliquée de façon rassurante. Il est inutile de demander au patient d’éviter certains mouvements ou de « protéger » le genou simplement parce que l’os est présent.
Ce principe est important en médecine musculosquelettique : une variation anatomique devient cliniquement pertinente seulement lorsqu’elle correspond au tableau du patient.
Pourquoi le niveau d’activité influence les symptômes
Une fabella peut rester silencieuse pendant des années puis devenir douloureuse lors d’une période de course, de randonnée ou de sport avec extension répétée. La capacité des tissus environnants peut changer plus vite que l’anatomie elle-même. Une réduction temporaire du volume, suivie d’une reprise graduelle, permet parfois de rendre de nouveau la variante asymptomatique.
Le patient doit donc éviter de conclure qu’un os « anormal » condamne le genou à rester douloureux. La présence de la fabella est stable; c’est souvent l’irritabilité locale qui varie.
Références
- Driessen A, Balke M, Offerhaus C, et al. The fabella syndrome – a rare cause of posterolateral knee pain: a review of the literature and two case reports. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:100. PMID:24666711. PMCID:PMC3987160. doi:10.1186/1471-2474-15-100.
- Berthaume MA, Di Federico E, Bull AMJ. Fabella prevalence rate increases over 150 years, and rates of other sesamoid bones remain constant: a systematic review. J Anat. 2019. PMID:30994938. PMCID:PMC6579948. doi:10.1111/joa.12994.
- Asghar A, Naaz S, Chaudhary B. The Ethnic and Geographical Distribution of Fabella: A Systematic Review and Meta-Analysis of 34,733 Knees. Cureus. 2021;13(4):e14743. PMID:34084671. PMCID:PMC8164001.
