Une faiblesse de la pince, des fourmillements dans la main ou une douleur de l’avant-bras sont souvent attribués au canal carpien ou au syndrome du rond pronateur. Pourtant, le nerf médian peut aussi être comprimé beaucoup plus haut, au niveau du bras distal, par une structure anatomique rare appelée ligament de Struthers. Ce ligament relie un éventuel processus supracondylaire de l’humérus à l’épicondyle médial et peut former, avec l’os, une sorte d’anneau autour du nerf médian et parfois de l’artère brachiale.
Cette cause de compression est exceptionnelle. Une méta-analyse anatomique publiée en 2020 estimait la prévalence du ligament de Struthers à environ 1,8 %, tout en rappelant que les compressions cliniquement significatives sont beaucoup plus rares. Un rapport récent de 2024 décrit encore cette anomalie comme une cause inhabituelle mais importante de neuropathie médiane proximale.
Pour l’ostéopathe, l’intérêt principal est diagnostique : lorsqu’un tableau ressemble au canal carpien mais que la douleur commence plus haut dans le bras ou que les tests distaux sont peu convaincants, il faut envisager une atteinte plus proximale du nerf médian.
Qu’est-ce que le ligament de Struthers ?
Le ligament de Struthers est une bande fibreuse qui peut relier un processus supracondylaire de l’humérus à l’épicondyle médial. Ce processus supracondylaire est une petite excroissance osseuse située sur la face antéro-médiale de l’humérus distal.
La structure est considérée comme une variante anatomique. Elle ne doit pas être confondue avec l’arcade de Struthers, qui concerne surtout le nerf ulnaire et dont l’existence anatomique a été discutée dans la littérature. Le ligament de Struthers, lui, est lié au processus supracondylaire et peut intéresser le nerf médian ou les vaisseaux brachiaux.
Pourquoi le nerf médian peut-il être comprimé ?
Le nerf médian descend dans le bras à proximité de l’artère brachiale. Lorsqu’un processus supracondylaire et un ligament de Struthers sont présents, ils peuvent créer un tunnel anormal.
La compression peut être favorisée par :
- une hypertrophie ou fibrose du ligament ;
- des mouvements répétitifs du coude et de l’avant-bras ;
- un traumatisme ;
- une fracture ou irritation locale ;
- une anatomie particulièrement étroite ;
- certaines positions prolongées du bras.
Quels symptômes peut-on observer ?
Les symptômes ressemblent à ceux d’une neuropathie médiane, mais peuvent être plus proximaux :
- douleur du bras distal ou de l’avant-bras ;
- paresthésies du pouce, de l’index et du majeur ;
- engourdissement palmaire ;
- fatigue de la main ;
- faiblesse de la pince ;
- faiblesse de certains fléchisseurs ;
- symptômes aggravés par l’activité.
Si la branche cutanée palmaire du nerf médian est touchée en amont du poignet, la paume peut également présenter des troubles sensitifs, ce qui distingue parfois une atteinte proximale d’un canal carpien classique.
Différentiel : syndrome du canal carpien
Le canal carpien est de loin la neuropathie médiane la plus fréquente. Il donne souvent des paresthésies nocturnes des trois premiers doigts, parfois une faiblesse thénarienne et une amélioration lorsqu’on secoue la main.
Une compression par le ligament de Struthers peut provoquer des symptômes plus haut dans le membre et toucher des fibres destinées à l’avant-bras. Une douleur du bras distal ou une faiblesse des fléchisseurs proximaux est moins compatible avec un canal carpien isolé.
Différentiel : syndrome du rond pronateur
Le syndrome du rond pronateur correspond à une compression du nerf médian dans l’avant-bras proximal. Il peut produire douleur de l’avant-bras, paresthésies et fatigue de la main.
La distinction repose sur la localisation de la douleur, les mouvements provocateurs et les études électrodiagnostiques. Le ligament de Struthers se situe plus haut, au-dessus du coude.
Différentiel : nerf interosseux antérieur
Le nerf interosseux antérieur est une branche motrice du nerf médian. Son atteinte produit surtout une faiblesse de la pince pouce-index sans troubles sensitifs.
Une lésion médiane proximale peut inclure cette branche, mais s’accompagne généralement d’un tableau plus large.
Différentiel : radiculopathie cervicale
Une radiculopathie C6 ou C7 peut provoquer douleur du bras, paresthésies et faiblesse. L’examen cervical, les réflexes et la distribution musculaire permettent d’orienter la localisation.
Une atteinte radiculaire touche plusieurs muscles appartenant à différents nerfs périphériques, tandis qu’une neuropathie médiane suit davantage l’anatomie du nerf.
Différentiel : plexopathie brachiale
Une atteinte du plexus peut toucher le nerf médian mais aussi d’autres nerfs. La présence d’un déficit plus diffus dans le bras ou l’épaule rend cette hypothèse plus probable.
Examen clinique
L’examen peut inclure :
- cartographie de la sensibilité ;
- force de la pince pouce-index ;
- flexion du poignet ;
- pronation ;
- flexion des doigts ;
- tests du canal carpien ;
- tests du rond pronateur ;
- examen cervical ;
- palpation prudente du bras distal médial.
Une reproduction des symptômes par pression sur la région supracondylaire peut orienter le diagnostic, mais la palpation seule ne peut pas confirmer la présence du ligament.
Radiographie
Une radiographie de l’humérus distal peut montrer un processus supracondylaire. Celui-ci est généralement orienté vers l’articulation et se distingue d’un ostéochondrome classique par sa direction et sa morphologie.
La radiographie ne montre pas nécessairement le ligament lui-même, surtout s’il n’est pas ossifié.
Échographie
L’échographie haute résolution permet de suivre le nerf médian dans le bras et d’identifier certaines structures compressives. Elle peut être particulièrement utile lorsque le processus osseux est petit ou lorsque l’on souhaite examiner la relation dynamique entre le nerf et les tissus environnants.
IRM
L’IRM peut préciser les tissus mous et exclure une masse, une anomalie musculaire ou une autre cause de compression. Elle n’est pas toujours nécessaire lorsque la radiographie et l’électrodiagnostic sont suffisamment convaincants.
Électromyographie et études de conduction
L’électrodiagnostic aide à déterminer si le nerf médian est atteint et à localiser approximativement la lésion. Une atteinte proximale peut toucher plusieurs muscles médian-innervés situés avant le poignet.
Un examen normal n’exclut pas toujours une compression intermittente ou légère.
La compression artérielle
Le processus supracondylaire et le ligament peuvent aussi être en relation avec l’artère brachiale. Dans de rares cas, des symptômes vasculaires sont possibles :
- fatigue du bras ;
- pâleur ;
- main froide ;
- diminution du pouls ;
- douleur à l’effort.
Ces signes imposent une évaluation médicale rapide et ne relèvent pas d’un traitement manuel isolé.
Traitement conservateur
Lorsque les symptômes sont légers et sans déficit progressif, une prise en charge conservatrice peut être essayée :
- réduction temporaire des activités provocatrices ;
- éviter les positions prolongées qui augmentent les symptômes ;
- maintenir la mobilité du coude ;
- mobilisations neurales douces ;
- renforcement progressif ;
- surveillance neurologique.
Les preuves spécifiques sont limitées car la condition est rare.
Le rôle de l’ostéopathie
L’ostéopathe peut aider à évaluer l’ensemble du membre supérieur, à distinguer une atteinte proximale d’un canal carpien, à maintenir une mobilité confortable du coude et de l’épaule et à réduire certaines contraintes mécaniques secondaires.
Il ne peut pas faire disparaître un processus supracondylaire ni sectionner un ligament compressif par manipulation. Une neuropathie progressive nécessite une évaluation médicale.
Mobilisations neurales
Les glissements du nerf médian peuvent être utilisés avec prudence si les symptômes sont stables. Ils doivent rester sous le seuil de provocation.
Une augmentation durable d’engourdissement ou de faiblesse après l’exercice indique que la dose est trop forte.
Renforcement
Le maintien de la force du membre supérieur est important lorsque la compression n’est pas sévère. Le programme peut inclure :
- flexion du poignet ;
- préhension ;
- pronation ;
- exercices de pince ;
- travail fonctionnel progressif.
Quand la chirurgie est-elle envisagée ?
Une décompression chirurgicale est discutée lorsqu’il existe :
- faiblesse progressive ;
- atrophie ;
- douleur persistante malgré traitement conservateur ;
- compression vasculaire ;
- preuve d’une structure compressive ;
- altérations électrodiagnostiques importantes.
L’intervention consiste généralement à réséquer le processus supracondylaire et à libérer le ligament de Struthers.
Pourquoi la chirurgie peut-elle être efficace ?
Lorsque la compression est réellement mécanique et localisée, enlever la structure responsable redonne de l’espace au nerf. Les cas publiés rapportent souvent une amélioration lorsque le diagnostic est clair.
Mais comme la condition est rare, la littérature repose surtout sur des cas et petites séries.
Pourquoi le diagnostic est-il souvent retardé ?
Parce que le canal carpien est beaucoup plus fréquent et que les symptômes peuvent se ressembler. Une personne peut recevoir plusieurs traitements distaux avant que l’on envisage le bras.
Le retard est également lié au fait que beaucoup de cliniciens n’ont jamais rencontré cette variante.
Quand référer ?
Une consultation neurologique ou chirurgicale est pertinente si :
- la faiblesse progresse ;
- l’atrophie apparaît ;
- les symptômes persistent ;
- la paume et les doigts sont touchés de manière atypique ;
- un processus supracondylaire est visible ;
- des signes vasculaires sont présents.
Drapeaux rouges
Une main froide, pâle, un pouls diminué, une faiblesse rapidement progressive ou une douleur aiguë après traumatisme nécessitent une évaluation médicale rapide.
Le retest
Le suivi peut inclure la force de pince, la préhension, la sensibilité digitale, la tolérance aux activités répétitives et les symptômes lors de la pronation ou de la flexion du coude.
Ce que l’ostéopathie ne peut pas prétendre
L’ostéopathie ne peut pas confirmer la présence du ligament de Struthers par palpation seule, retirer un processus supracondylaire ni traiter une compression vasculaire par manipulation.
Elle peut contribuer au raisonnement différentiel, à la mobilité et à la surveillance fonctionnelle.
Conclusion
La compression du nerf médian par le ligament de Struthers est rare mais importante à connaître. Elle peut imiter un canal carpien ou un syndrome du rond pronateur tout en étant située plus haut dans le bras.
Le diagnostic repose sur la clinique, l’imagerie et l’électrodiagnostic. Les formes légères peuvent être surveillées et traitées de façon conservatrice, tandis qu’une faiblesse progressive ou une compression vasculaire justifie une évaluation chirurgicale.
Pour l’ostéopathe, l’essentiel est de reconnaître que tous les symptômes médians ne viennent pas du poignet et de savoir orienter lorsqu’une variante anatomique proximale est suspectée.
Pourquoi le territoire sensitif de la paume est utile pour localiser la compression
La branche cutanée palmaire du nerf médian naît avant le canal carpien. Dans un syndrome du canal carpien classique, la peau de l’éminence thénar et de la paume proximale peut donc être relativement épargnée. À l’inverse, une compression plus haute, comme au bras distal, peut toucher ces fibres avant leur séparation. Une plainte qui combine paresthésies des doigts et modification de sensibilité palmaire incite donc à rechercher un niveau plus proximal.
Cette règle n’est pas absolue, car les territoires sensitifs varient et les neuropathies peuvent se chevaucher. Elle constitue toutefois un élément pratique du raisonnement clinique.
Pourquoi les symptômes peuvent augmenter lors de certains efforts
Les mouvements répétés de pronation, de flexion du coude ou les efforts prolongés du membre supérieur peuvent modifier la tension autour du nerf médian. Chez une personne porteuse d’un tunnel anatomique étroit, une activité normalement bien tolérée peut devenir symptomatique lorsqu’elle est répétée longtemps.
Le patient peut donc être confortable au repos mais développer progressivement engourdissement, fatigue et douleur pendant une tâche professionnelle ou sportive. Documenter le délai d’apparition des symptômes aide à suivre l’évolution.
Pourquoi une compression proximale peut coexister avec un canal carpien
Un patient peut présenter plus d’un site d’irritation nerveuse. Un canal carpien confirmé n’exclut pas une atteinte plus proximale si certains symptômes restent inexpliqués. Lorsque la chirurgie ou le traitement du poignet soulage seulement une partie du tableau, il peut être nécessaire de réexaminer le bras et l’avant-bras.
Cette approche évite de supposer que tout symptôme résiduel signifie un échec du traitement distal.
Références
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