Comment reconnaître les signes qui nécessitent une évaluation, comprendre les limites des premières radiographies et reprendre progressivement les activités en toute sécurité
Tomber sur une main tendue est un accident fréquent. Cela peut arriver en glissant sur la glace, en trébuchant, en tombant à vélo ou pendant une activité sportive. Le réflexe est souvent de tendre la main.
Le poignet absorbe alors une partie importante de l’impact.
Après la chute, la douleur peut être relativement modérée ou très intense. Le poignet peut gonfler, devenir raide ou rendre difficile la prise d’un objet. Il est alors tentant de conclure à une simple entorse.
Pourtant, l’intensité de la douleur ne permet pas à elle seule de distinguer une entorse d’une fracture. Certaines fractures, particulièrement celles du scaphoïde, peuvent être relativement discrètes au départ et même ne pas apparaître sur les premières radiographies.
Une douleur très localisée sur un os, une perte importante de fonction ou une sensibilité dans la tabatière anatomique du poignet doivent donc être prises au sérieux, même lorsqu’il n’existe aucune déformation évidente.
Comprendre l’anatomie du poignet
Le poignet est une région anatomique complexe.
Il comprend les extrémités du radius et de l’ulna, les deux os de l’avant-bras, ainsi que huit petits os du carpe organisés en deux rangées.
Ces structures sont reliées par de nombreux ligaments qui contribuent à la stabilité tout en permettant une grande variété de mouvements.
Le radius transmet une part importante des forces entre la main et l’avant-bras.
Le scaphoïde, situé du côté du pouce, occupe une position particulière entre les deux rangées du carpe. Lorsqu’une personne tombe sur la paume avec le poignet en extension, une partie importante des forces peut traverser cette région.
Une chute peut donc provoquer différentes blessures :
- une contusion ;
- une entorse ligamentaire ;
- une fracture du radius distal ;
- une fracture du scaphoïde ;
- une fracture d’un autre os du carpe ;
- une lésion du complexe fibrocartilagineux triangulaire ;
- une combinaison de plusieurs lésions.
Une fracture et une blessure ligamentaire peuvent d’ailleurs coexister.
Entorse ou fracture : pourquoi est-il parfois difficile de faire la différence ?
Une entorse du poignet peut provoquer une douleur diffuse, un gonflement, une raideur et une difficulté à saisir des objets.
Une fracture peut provoquer exactement les mêmes symptômes.
L’apparence du poignet ne suffit donc pas toujours.
Une personne peut encore bouger ses doigts et présenter malgré tout une fracture.
Elle peut même continuer à utiliser partiellement sa main.
À l’inverse, une entorse importante peut provoquer une douleur considérable sans qu’aucun os ne soit fracturé.
C’est pourquoi la localisation précise de la douleur, le mécanisme de la chute, la perte de fonction et l’examen clinique sont particulièrement importants.
La fracture du scaphoïde : la blessure à ne pas manquer
La fracture du scaphoïde mérite une attention particulière.
Après une chute sur la main tendue, elle peut provoquer une douleur du côté du pouce, parfois sans déformation ni gonflement spectaculaire.
Un signe classique est une sensibilité dans la tabatière anatomique, petite dépression située à la base du pouce lorsque celui-ci est tendu.
Une douleur peut également être présente au niveau du tubercule du scaphoïde, lors d’une prise forte ou lorsqu’une charge est transmise à travers le poignet.
Cependant, aucun de ces signes pris isolément ne permet de confirmer une fracture.
Ils augmentent plutôt le niveau de suspicion et justifient une évaluation appropriée.
Le scaphoïde demande également une certaine prudence parce que son apport sanguin est particulier. Selon la localisation de la fracture, la consolidation peut être plus difficile.
Une fracture non diagnostiquée peut donc avoir des conséquences importantes.
La fracture du radius distal
Le radius distal est également fréquemment blessé lors d’une chute sur la main.
La douleur se situe généralement près de l’extrémité de l’avant-bras et du poignet.
Certaines fractures produisent une déformation évidente, mais d’autres sont beaucoup plus discrètes.
La personne peut présenter :
- gonflement ;
- ecchymose ;
- douleur lors des mouvements ;
- difficulté à tourner l’avant-bras ;
- faiblesse de préhension ;
- douleur lorsqu’elle tente de s’appuyer sur la main.
Une déformation importante après un traumatisme nécessite évidemment une évaluation rapide.
Mais l’absence de déformation n’exclut pas une fracture.
L’examen clinique
L’évaluation commence par comprendre ce qui s’est passé.
Comment la personne est-elle tombée ?
Le poignet était-il en extension ?
L’impact était-il important ?
Où la douleur est-elle apparue immédiatement ?
Le gonflement a-t-il augmenté ?
Quelles activités sont devenues impossibles ?
Le clinicien examine ensuite le poignet et la main.
Il peut notamment vérifier :
- la présence de gonflement ou d’ecchymose ;
- la localisation de la douleur ;
- la mobilité des doigts et du poignet ;
- la sensibilité ;
- la couleur et la température de la main ;
- la circulation ;
- la force pouvant être produite sans provoquer inutilement les symptômes.
La palpation peut inclure le radius distal, l’ulna, les différents os du carpe, la tabatière anatomique et le tubercule du scaphoïde.
Une douleur osseuse très localisée constitue un indice important, mais elle ne remplace pas l’imagerie lorsque celle-ci est indiquée.
Une radiographie normale n’exclut pas toujours une fracture
C’est l’un des messages les plus importants de cet article.
Les radiographies constituent généralement le premier examen d’imagerie après un traumatisme du poignet lorsqu’une fracture est suspectée.
Elles permettent d’identifier de nombreuses fractures et d’évaluer leur position.
Cependant, certaines fractures peuvent être occultes, c’est-à-dire non visibles sur les premiers clichés.
C’est notamment possible avec une fracture non déplacée du scaphoïde.
Ainsi :
radiographie normale ne signifie pas automatiquement absence de fracture.
Lorsque l’examen clinique continue de faire suspecter une fracture malgré des radiographies initiales négatives ou indéterminées, le suivi ne devrait pas simplement s’arrêter.
Une immobilisation temporaire peut être indiquée.
Selon la situation, de nouvelles radiographies, une imagerie par résonance magnétique ou une tomodensitométrie peuvent être utilisées pour rechercher une fracture occulte.
Que faire immédiatement après une chute ?
Dans les premières heures, quelques mesures simples peuvent être utiles.
Si le poignet commence à gonfler, retirez les bagues, bracelets et autres objets pouvant devenir compressifs.
Protégez le poignet.
Surélever la main peut aider à gérer le gonflement.
Une poche froide enveloppée dans un tissu peut être utilisée temporairement pour le confort.
Lorsqu’une fracture est possible, évitez de porter des objets lourds, de pousser avec la main ou de tester répétitivement le poignet.
Une attelle provisoire peut être recommandée par un professionnel.
En présence d’une suspicion de fracture du scaphoïde, il est particulièrement important de protéger le poignet jusqu’à ce qu’une évaluation appropriée soit réalisée.
Si une fracture est confirmée
Le traitement dépend du type de fracture, de sa localisation, de son déplacement, de sa stabilité et des besoins fonctionnels de la personne.
Certaines fractures peuvent être traitées par immobilisation.
D’autres fractures, particulièrement lorsqu’elles sont instables ou déplacées, peuvent nécessiter une consultation spécialisée et parfois une intervention chirurgicale.
Une fracture du scaphoïde nécessite un suivi attentif en raison de ses particularités anatomiques et de la possibilité d’une consolidation plus lente.
Le calendrier de retour aux activités dépend alors de la fracture et des résultats du suivi médical.
Il ne devrait pas être déterminé simplement par la disparition de la douleur.
Et s’il s’agit d’une entorse ?
Lorsque la fracture et une lésion ligamentaire importante ont été exclues et que l’évaluation conclut à une entorse stable, la stratégie devient différente.
L’objectif n’est généralement pas de maintenir indéfiniment le poignet immobile.
Une reprise progressive du mouvement peut aider à limiter la raideur et à retrouver la fonction.
Selon la gravité de la blessure et les recommandations du professionnel qui assure le suivi, la progression peut inclure :
- mouvements actifs des doigts ;
- mobilité de l’avant-bras ;
- mouvements progressifs du poignet ;
- exercices légers de préhension ;
- reprise graduelle de la charge.
Il est généralement préférable de modifier progressivement une variable à la fois : le nombre de répétitions, la durée, la résistance ou l’appui.
La fonction est un excellent repère
La douleur est importante, mais elle n’est pas le seul indicateur de récupération.
Des gestes simples permettent de suivre l’évolution :
ouvrir un contenant ;
tenir une tasse ;
tourner une clé ;
utiliser un clavier ;
porter un objet léger ;
pousser doucement contre un mur.
Une tâche peut être testée puis réévaluée quelques jours plus tard.
Le mouvement est-il plus facile ?
La douleur a-t-elle diminué ?
La personne est-elle moins appréhensive ?
La force tolérée augmente-t-elle ?
Le poignet gonfle-t-il davantage après l’activité ?
Cette approche permet d’évaluer la récupération à partir de la fonction réelle, et non uniquement d’un chiffre sur une échelle de douleur.
Retour au travail et au sport
Le retour aux activités dépend beaucoup des exigences réelles.
Travailler sur un ordinateur ne demande pas les mêmes capacités que manipuler des outils lourds.
De même, marcher ne demande presque aucune charge au poignet, alors que la gymnastique, certains sports de combat ou les sports impliquant des chutes imposent des contraintes considérables.
Le retour peut donc être progressif.
Pour un travail manuel, il peut être utile de réduire temporairement la taille des charges, d’utiliser les deux mains ou d’alterner les tâches.
Pour le sport, la progression doit éventuellement reproduire les exigences de l’activité : prise d’équipement, réception d’un objet, appui sur la main ou contact.
Après une fracture, cette progression doit respecter les consignes de l’équipe qui suit la consolidation.
Quelle place pour l’ostéopathie ?
La place de l’ostéopathie doit être définie avec précision après un traumatisme du poignet.
L’ostéopathie ne permet pas de confirmer ou d’exclure une fracture.
Une technique manuelle ne remet pas en place une fracture et ne remplace pas l’imagerie.
Aucune manipulation forcée du poignet, des os du carpe ou de l’avant-bras ne devrait être réalisée tant qu’une fracture ou une lésion ligamentaire importante n’a pas été raisonnablement exclue.
Il n’existe pas non plus de preuve permettant d’affirmer qu’une technique ostéopathique accélère la consolidation d’une fracture du scaphoïde.
Le rôle de l’ostéopathe peut être beaucoup plus réaliste.
Une fois les blessures importantes évaluées et selon les recommandations médicales, il peut contribuer à :
- observer la récupération fonctionnelle ;
- accompagner la reprise graduelle des mouvements ;
- adapter temporairement certaines activités ;
- travailler sur le confort des régions non lésées ;
- surveiller la tolérance aux gestes progressivement réintroduits ;
- reconnaître une évolution inhabituelle nécessitant une nouvelle évaluation.
Le traitement manuel ne devrait jamais retarder une radiographie, une immobilisation ou une consultation médicale nécessaire.
Drapeaux rouges : quand consulter rapidement ?
Certains signes nécessitent une évaluation rapide ou urgente.
Il faut notamment être particulièrement vigilant en présence de :
- déformation importante ;
- plaie ouverte près de la zone traumatisée ;
- os visible ;
- douleur qui augmente rapidement ;
- doigts pâles, bleus ou anormalement froids ;
- perte ou modification importante de la sensibilité ;
- faiblesse nouvelle ;
- gonflement important sous une attelle ;
- douleur très localisée au niveau du scaphoïde ou du radius après une chute ;
- incapacité importante à utiliser la main.
Une douleur persistante malgré une première radiographie normale mérite également une réévaluation lorsqu’une fracture demeure cliniquement possible.
Conclusion
Après une chute sur la main, une douleur au poignet ne devrait pas automatiquement être considérée comme une simple entorse.
Une fracture du radius peut être évidente, mais certaines fractures du scaphoïde ou d’autres os du carpe peuvent initialement être beaucoup plus discrètes.
La localisation de la douleur, le mécanisme de la chute, la perte de fonction, l’examen clinique et l’imagerie permettent d’orienter le diagnostic.
Et lorsqu’une fracture demeure suspectée malgré une première radiographie normale, la persistance de la suspicion clinique justifie un suivi plutôt que de considérer automatiquement le problème comme réglé.
Lorsque les blessures importantes ont été exclues et que le poignet peut reprendre progressivement ses activités, la fonction devient un excellent guide : retrouver le mouvement, la préhension, la capacité de porter et éventuellement les exigences du travail ou du sport.
L’ostéopathie peut accompagner cette phase fonctionnelle, mais sa place doit rester clairement définie.
Après un traumatisme du poignet, la priorité n’est pas de manipuler une articulation douloureuse : elle est d’abord de s’assurer qu’une fracture ou une lésion importante n’a pas été manquée.
Références
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- Clementson M, Björkman A, Thomsen NOB. Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT Open Rev. 2020;5:96-103. doi:10.1302/2058-5241.5.190025.
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