Faiblesse des abducteurs : le signe de Trendelenburg ne suffit pas au diagnostic
Une personne qui développe une faiblesse marquée pour stabiliser le bassin sur une jambe, une démarche de Trendelenburg ou une fatigue inhabituelle de la hanche peut présenter une atteinte du nerf glutéal supérieur. Cette neuropathie est rare, mais elle est importante parce qu’elle peut être confondue avec une tendinopathie du moyen fessier, une bursite trochantérienne, une faiblesse musculaire simple ou une radiculopathie lombaire.
Le nerf glutéal supérieur innerve principalement le moyen fessier, le petit fessier et le tenseur du fascia lata. Ces muscles jouent un rôle central dans la stabilité du bassin pendant la marche. Lorsqu’ils sont dénervés, le bassin peut s’abaisser du côté opposé pendant l’appui unipodal.
Pour l’ostéopathe, une faiblesse abductrice importante ne doit pas être réduite à un « bassin désaligné ». Elle peut refléter une véritable atteinte neurologique, particulièrement après chirurgie de la hanche ou du bassin.
Anatomie et examen clinique : ce qui peut être vérifié
Le nerf glutéal supérieur innerve le moyen fessier, le petit fessier et le tenseur du fascia lata. En appui sur la jambe droite, ces muscles du côté droit contribuent à empêcher la chute de l’hémibassin gauche, du côté libre. Une inclinaison compensatrice du tronc peut modifier cette observation. Le signe n’est pas spécifique d’un nerf : douleur, tendon lésé, déficit musculaire et géométrie de hanche influencent le résultat. Le diagnostic différentiel inclut une radiculopathie L5 et les complications postopératoires. Une mesure reproductible de la marche complète donc l’examen isolé.
Diagnostic différentiel et indications d’examens
Le tableau suivant aide à organiser les hypothèses; il ne remplace pas un diagnostic médical ni un examen adapté au contexte.
| Présentation | Interprétation prudente | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| Chute du bassin du côté libre | Déficit abducteur possible | Comparer force, douleur et tendon |
| Faiblesse après chirurgie ou injection | Atteinte à documenter | Contacter rapidement l’équipe médicale |
| Douleur faible mais boiterie persistante | Récupération incomplète | Suivre marche, escaliers et fatigue |
Anatomie du nerf glutéal supérieur
Le nerf glutéal supérieur provient du plexus sacral, principalement des divisions postérieures de L4, L5 et S1. Il quitte le bassin par le grand foramen ischiatique au-dessus du muscle piriforme.
Il se divise ensuite en branches qui innervent :
- le moyen fessier ;
- le petit fessier ;
- le tenseur du fascia lata.
Une méta-analyse anatomique de 2025 a souligné la variabilité de son trajet et son importance clinique, notamment lors des chirurgies de hanche et du bassin.
Quel est son rôle pendant la marche ?
Lorsqu’une personne se tient sur une jambe, le moyen et le petit fessier du côté porteur empêchent le bassin de tomber du côté opposé.
Si ces muscles deviennent très faibles, le bassin chute du côté de la jambe libre : c’est le signe de Trendelenburg.
Le patient peut compenser en inclinant le tronc vers le côté atteint afin de réduire le moment de force sur la hanche.
Quels symptômes ?
Une neuropathie glutéale supérieure peut produire :
- faiblesse de l’abduction de hanche ;
- signe de Trendelenburg ;
- démarche avec inclinaison du tronc ;
- fatigue lors de la marche ;
- difficulté à monter les escaliers ;
- douleur latérale de hanche ou fessière ;
- atrophie du moyen fessier dans les formes chroniques.
La douleur n’est pas toujours présente. Une atteinte essentiellement motrice peut surtout se manifester par une perte de stabilité.
Après chirurgie de la hanche
Le nerf glutéal supérieur peut être lésé pendant certaines approches chirurgicales, notamment lors d’une arthroplastie ou d’une chirurgie autour du bassin.
Le risque dépend de l’abord, de la position des instruments et de la variabilité anatomique.
Une faiblesse abductrice nouvelle après chirurgie doit être documentée et suivie.
Après injection intramusculaire
Les injections dans la région fessière peuvent rarement léser des nerfs, surtout si le site est mal choisi. Le nerf sciatique est plus souvent discuté, mais le nerf glutéal supérieur peut aussi être vulnérable selon la trajectoire.
Une faiblesse apparue immédiatement après une injection mérite une évaluation médicale.
Différentiel : tendinopathie du moyen fessier
La tendinopathie glutéale est beaucoup plus fréquente. Elle provoque douleur latérale de hanche, sensibilité sur le grand trochanter et douleur en position couchée sur le côté.
La force peut être limitée par la douleur, mais une vraie dénervation neurologique entraîne une faiblesse plus nette, parfois avec atrophie.
Différentiel : syndrome douloureux du grand trochanter
Le syndrome douloureux du grand trochanter regroupe plusieurs causes : tendinopathie, bursite, douleur myofasciale et autres facteurs.
La présence d’un Trendelenburg n’indique pas automatiquement une neuropathie, car une tendinopathie sévère peut aussi limiter la force.
L’électromyographie aide lorsque le déficit est important.
Différentiel : radiculopathie L5
La racine L5 contribue à l’innervation des abducteurs de hanche. Une radiculopathie peut donc produire faiblesse du moyen fessier.
Mais elle touche souvent d’autres muscles : tibial antérieur, extenseur du gros orteil ou muscles de l’inversion.
L’examen lombaire et neurologique complet est essentiel.
Différentiel : lésion du tendon abducteur
Une rupture du tendon du moyen ou petit fessier peut produire faiblesse, douleur latérale et Trendelenburg.
L’IRM ou l’échographie permet de distinguer une rupture tendineuse d’une neuropathie.
Comment confirmer le diagnostic ?
L’examen clinique inclut :
- abduction résistée ;
- appui unipodal ;
- observation de la démarche ;
- force du tenseur du fascia lata ;
- testing neurologique du membre inférieur.
L’électromyographie peut montrer une dénervation du moyen fessier, du petit fessier ou du tenseur du fascia lata.
Le rôle de l’imagerie
L’IRM peut montrer une atrophie ou un œdème de dénervation. Elle aide également à exclure une rupture tendineuse ou une pathologie de hanche.
L’échographie peut examiner les tendons abducteurs et parfois visualiser certaines portions du nerf, mais l’évaluation nerveuse est techniquement plus difficile.
Traitement conservateur
Lorsque la lésion est partielle ou en récupération, la réadaptation vise à :
- maintenir la mobilité de hanche ;
- éviter les compensations excessives ;
- renforcer progressivement les abducteurs ;
- travailler l’équilibre unipodal ;
- restaurer la marche ;
- augmenter l’endurance.
Une canne du côté opposé peut temporairement réduire la charge sur la hanche si la stabilité est insuffisante.
Le rôle de l’ostéopathie
L’ostéopathe peut traiter certaines douleurs secondaires du bassin, de la région lombaire ou de la hanche et aider à maintenir une mobilité confortable.
Il ne peut pas réinnerver le moyen fessier par manipulation.
Le travail manuel doit accompagner la récupération fonctionnelle, non remplacer le renforcement.
Le signe de Trendelenburg doit-il être « corrigé » manuellement ?
Non. Ce signe reflète une incapacité à stabiliser le bassin, qui peut venir d’une faiblesse, d’une douleur ou d’une lésion tendineuse.
Une manipulation qui modifie temporairement la posture ne prouve pas que le nerf a récupéré.
La vraie progression se mesure par l’appui unipodal, la marche et la force.
Renforcement progressif
Lorsque l’activation musculaire est possible, les exercices peuvent progresser de :
- abduction isométrique ;
- abduction en décubitus ;
- pas latéraux avec élastique ;
- équilibre sur une jambe ;
- montée de marche ;
- marche prolongée ;
- course ou gestes sportifs selon le patient.
Pourquoi le tenseur du fascia lata est-il utile au diagnostic ?
Le tenseur du fascia lata partage l’innervation du nerf glutéal supérieur. Si lui aussi est faible, une atteinte nerveuse devient plus plausible qu’une simple lésion du tendon du moyen fessier.
Cette distribution musculaire aide à localiser le problème.
Pronostic
Le pronostic dépend de la cause. Une neuropraxie postopératoire peut récupérer en quelques mois. Une lésion axonale sévère peut demander davantage de temps et laisser un déficit résiduel.
L’électromyographie répétée permet de suivre la réinnervation.
Quand référer ?
Une évaluation médicale ou neurologique est indiquée si :
- la faiblesse apparaît après chirurgie ;
- le Trendelenburg est marqué ;
- l’atrophie progresse ;
- la faiblesse s’étend à d’autres muscles ;
- le patient chute ;
- le diagnostic entre tendon et nerf reste incertain.
Drapeaux rouges
Une douleur fessière associée à fièvre, masse, perte de poids, traumatisme majeur ou déficit neurologique progressif exige une évaluation médicale.
La région fessière ne doit pas être traitée comme purement musculosquelettique lorsque des signes systémiques sont présents.
Le retest
Le suivi peut utiliser :
- temps d’appui unipodal ;
- qualité du Trendelenburg ;
- force d’abduction ;
- montée d’escalier ;
- distance de marche ;
- fatigue après activité.
Ces critères reflètent mieux la récupération que la symétrie statique du bassin.
Ce que l’ostéopathie ne peut pas prétendre
Elle ne peut pas restaurer une conduction nerveuse par manipulation, diagnostiquer une neuropathie glutéale supérieure par simple palpation ni exclure une rupture tendineuse sans examen approprié.
Elle peut contribuer au confort, à la mobilité et au retour progressif à l’activité.
Pourquoi la démarche peut rester anormale malgré une douleur faible
La neuropathie du nerf glutéal supérieur peut produire un déficit moteur plus important que la douleur. Un patient peut donc déclarer peu de symptômes tout en gardant une démarche de Trendelenburg marquée. Cela explique pourquoi l’évaluation ne doit pas se limiter à une échelle de douleur.
Le suivi fonctionnel doit inclure la durée de marche, l’équilibre unipodal, la capacité à monter les escaliers et la fatigue du moyen fessier. Une diminution de douleur sans amélioration de ces tâches ne représente pas encore une récupération complète.
Après arthroplastie de hanche
Après une prothèse de hanche, une faiblesse abductrice peut avoir plusieurs causes : douleur, déconditionnement, lésion tendineuse ou atteinte nerveuse. L’évolution, l’imagerie et l’électromyographie permettent de distinguer ces mécanismes. Cette distinction est importante avant de conclure que le bassin doit simplement être “rééquilibré”.
Chez certains patients, une canne utilisée temporairement du côté opposé peut réduire la demande sur les abducteurs et améliorer la sécurité. Cette aide ne remplace pas la rééducation, mais elle peut permettre de marcher davantage sans amplifier les compensations du tronc.
Le retour aux activités doit ensuite augmenter progressivement la durée de marche, les escaliers et les tâches unipodales selon la tolérance.
Repères scientifiques et limites des interprétations
Le nerf glutéal supérieur possède des variations anatomiques importantes à considérer en contexte chirurgical. [1]
Son entrapment est décrit mais rare; les observations disponibles ne permettent pas de l’identifier par la seule palpation. [2]
Le passage suprapiriforme constitue un site anatomique possible, sans rendre toute douleur fessière neuropathique. [3]
Une atteinte peut survenir après certaines approches chirurgicales de hanche; la démarche seule n’en précise pas le mécanisme. [4]
L’électromyographie peut contribuer à distinguer lésions musculaires et nerveuses après arthroplastie. [5]
Une tendinopathie glutéale peut aussi limiter l’abduction et constitue un diagnostic différentiel important. [6]
Échographie, IRM et électrodiagnostic répondent à des questions différentes dans le bilan. [7]
Les principes de réadaptation nerveuse ne constituent pas une preuve que le traitement manuel accélère la réinnervation. [8]
La faiblesse doit être évaluée séparément de la douleur. [9]
Une faiblesse nouvelle, rapidement progressive ou accompagnée d’autres signes neurologiques impose une orientation adaptée. [10]
Drapeaux rouges et critères d’orientation
Une faiblesse nouvelle après chirurgie ou injection mérite un contact rapide avec l’équipe médicale. Une douleur importante avec impossibilité d’appui après chute, une fièvre ou une aggravation rapide nécessitent une évaluation urgente. Toute faiblesse apparue brutalement, notamment avec troubles de parole ou du visage, impose d’appeler le 911. Les consignes postopératoires priment sur les exercices proposés.
Réadaptation : suivre une capacité utile
Le programme respecte l’approche chirurgicale éventuelle et les consignes de protection tendineuse. Marcher plus longtemps sans boiter davantage est un objectif avant les tâches unipodales difficiles. Adapter renforcement et équilibre au déficit réel, avec une aide technique si nécessaire. Une baisse de douleur ne signifie pas que la commande des abducteurs a récupéré.
Conclusion
La neuropathie du nerf glutéal supérieur est rare, mais elle doit être envisagée lorsqu’une faiblesse abductrice et un signe de Trendelenburg persistent, particulièrement après chirurgie de la hanche ou du bassin.
Le diagnostic exige de distinguer neuropathie, tendinopathie glutéale, rupture tendineuse et radiculopathie L5.
Pour l’ostéopathe, la priorité est de reconnaître qu’un bassin qui chute pendant la marche peut refléter une perte de commande neurologique réelle. Le traitement doit alors être fonctionnel, progressif et coordonné avec l’évaluation médicale appropriée.
Références
- Variability and clinical anatomy of the superior gluteal nerve: systematic review and meta-analysis. 2025.
- Superior gluteal nerve entrapment neuropathy. 1989.
- Anatomical bases of the superior gluteal nerve entrapment syndrome in the suprapiriformis foramen. 2002.
- Damage to the superior gluteal nerve after direct lateral approach to the hip. 2007.
- Lesion of gluteal nerves and muscles in total hip arthroplasty through 3 surgical approaches: an electromyographic study. 2015.
- Gluteal Tendinopathy: A Review of Mechanisms, Assessment and Management. 2015.
- Peripheral Nerve Imaging. Musculoskeletal Diseases 2026–2029. NCBI Bookshelf.
- Assessment, management, and rehabilitation of traumatic peripheral nerve injuries for non-surgeons. 2024.
- Muscle Weakness in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis. 2020.
- NICE. Suspected neurological conditions, NG127.
