Une maladie de la hanche de l’enfant qui demande un suivi orthopédique prolongé
La maladie de Legg-Calvé-Perthes, souvent appelée maladie de Perthes, touche la partie supérieure du fémur chez l’enfant. Une interruption de l’apport sanguin à son noyau osseux provoque une ostéonécrose, suivie d’une période de réparation. Pendant cette évolution, la tête fémorale peut devenir vulnérable à la déformation. La priorité est de préserver une hanche aussi fonctionnelle que possible jusqu’à la croissance ultérieure [1,2].
La boiterie est parfois plus visible que la douleur. Celle-ci peut être ressentie dans la hanche, la cuisse ou le genou. Un enfant qui boite de façon persistante mérite donc une évaluation, même s’il joue encore ou désigne seulement son genou. Un accompagnement de confort ne doit pas retarder le diagnostic ni remplacer les consignes orthopédiques.
À retenir
Perthes n’est pas une simple raideur musculaire. L’évolution osseuse peut prendre plusieurs années et demande des contrôles réguliers. L’appui, les activités et les exercices sont adaptés à l’âge, au stade et à l’état de la hanche. Aucun soin manuel n’a démontré qu’il rétablissait la vascularisation de la tête fémorale.
Anatomie : pourquoi la forme de la tête fémorale compte
La hanche relie la tête arrondie du fémur à l’acétabulum, la cavité du bassin qui l’accueille. Le cartilage permet le glissement des surfaces; les muscles et la capsule participent au mouvement et à la stabilité. Chez l’enfant, une zone de croissance sépare certaines parties du fémur. La maladie concerne une région osseuse en développement, et non l’ensemble des tissus de manière identique [1].
Lorsque l’os fragilisé se remodèle, sa forme finale et son adaptation à la cavité influencent les résultats à long terme. L’objectif de « containment », ou maintien de la tête dans une couverture adaptée par l’acétabulum, appartient au raisonnement orthopédique. Ce principe ne signifie pas qu’un praticien peut replacer la hanche par un contact externe [2,3].
Pourquoi certains enfants sont-ils touchés ?
La cause exacte reste incomplètement comprise. Des facteurs biologiques, environnementaux et sociaux sont étudiés, mais une explication unique ne s’applique pas à tous les enfants. La maladie est plus fréquente chez les garçons et survient souvent dans les premières années scolaires. Elle peut aussi apparaître hors de cette tranche d’âge; l’âge ne suffit pas à exclure le diagnostic [1].
Une association observée dans une étude ne prouve pas la cause de la maladie chez un enfant donné. Les familles n’ont pas à rechercher une faute, une mauvaise posture ou un événement émotionnel responsable. L’évaluation doit aussi éviter de transposer directement à Perthes les explications de l’ostéonécrose de l’adulte, qui recouvrent d’autres contextes médicaux.
Les étapes : comprendre les images sans prédire seul l’avenir
Les classifications décrivent une succession d’aspects radiographiques : phase initiale, fragmentation, réossification, puis état résiduel ou remodelé. La fragilité et les possibilités de déformation varient au cours de ces périodes. Il ne s’agit pas d’un calendrier identique pour chaque enfant. Une série d’images simplifiées aide à comprendre la logique, mais ne permet pas de classer une hanche à domicile [1,3].
Phase initiale
L’atteinte peut d’abord être discrète sur la radiographie. Une douleur ou une boiterie persistante peut conduire à poursuivre le bilan. Le spécialiste cherche notamment la mobilité disponible et les premiers changements osseux. La prise en charge dépend de cette évaluation globale, pas seulement de la présence d’une zone plus dense sur une image.
Fragmentation et réossification
Pendant la fragmentation, l’os atteint est progressivement résorbé et reconstruit. La tête peut perdre de sa hauteur ou se déformer. La réossification correspond à une reconstruction osseuse visible, mais ne signifie pas automatiquement que toute activité peut reprendre. Le suivi tient compte de la forme, de la couverture, de la douleur et de la mobilité [1,4].
Remodelage et résultat final
Après la phase active, la hanche poursuit sa croissance avec une forme parfois proche de la normale, parfois moins arrondie. Les classifications de Herring et de Stulberg répondent à des questions différentes concernant l’atteinte et les résultats. Elles doivent être interprétées au bon stade et ne constituent pas une étiquette immuable de la capacité future de l’enfant [3,4].
Boiterie et douleur : quels diagnostics distinguer ?
Une synovite transitoire peut provoquer une boiterie, mais une infection articulaire ou osseuse doit être envisagée devant certains tableaux. Un traumatisme, une affection inflammatoire ou une autre maladie peuvent aussi limiter l’appui. Chez l’enfant plus âgé ou l’adolescent, une épiphysiolyse fémorale supérieure est une autre cause importante de douleur de hanche parfois ressentie au genou [5].
La durée, la fièvre, l’état général et la capacité à marcher orientent le bilan. Une radiographie normale ne suffit pas à exclure toutes les maladies au début. Une amélioration momentanée après repos ou massage ne confirme pas non plus une cause bénigne. Le professionnel organise une réévaluation lorsqu’une boiterie reste inexpliquée ou ne suit pas l’évolution attendue.
Quand consulter
Une incapacité nouvelle à prendre appui, une douleur importante, une fièvre avec hanche très limitée ou un enfant manifestement malade demande une évaluation urgente. Une boiterie persistante, une douleur nocturne inhabituelle ou une perte de mobilité progressive nécessite un avis médical rapide. Éviter de forcer la hanche pour tester son amplitude [5].
Examen clinique et imagerie
Le médecin observe la marche, examine les deux hanches et vérifie notamment l’abduction et la rotation interne. Il recherche les autres causes possibles et apprécie la croissance, la longueur des membres et le retentissement fonctionnel. Les mouvements sont examinés avec prudence : une amplitude douloureuse ne doit pas être obtenue à tout prix.
Les radiographies du bassin et les incidences choisies par l’équipe sont les examens de base pour le diagnostic et le suivi. Une IRM peut être utile dans certaines situations, notamment si les symptômes persistent avec une radiographie initiale peu concluante. Elle n’est pas systématique à chaque consultation. La question est de savoir si l’examen modifiera l’interprétation ou la décision clinique [1,3,5].
Comment le traitement est-il choisi ?
L’âge au début, le stade, l’étendue de l’atteinte, la mobilité et la couverture de la tête fémorale comptent dans la décision. Les enfants plus jeunes disposent généralement de davantage de potentiel de remodelage, mais cette tendance ne remplace pas l’évaluation individuelle. Une forme importante chez un enfant plus âgé peut demander une stratégie différente [3,6].
Les options comprennent une surveillance organisée, une adaptation des activités, des moyens de soutien selon les cas et une réadaptation. Certains enfants bénéficient d’une intervention chirurgicale destinée à améliorer les conditions mécaniques de la hanche. La décision doit être discutée avec la famille en expliquant les bénéfices attendus, les contraintes et l’incertitude des résultats [7,8].
Ce que montrent les preuves
La revue systématique de 2020 sur les soins non chirurgicaux a identifié surtout des études observationnelles et aucune preuve robuste permettant de désigner une seule stratégie optimale. Une enquête de 2023 montre également des variations dans les conseils de physiothérapie et d’activité. L’absence de certitude n’implique pas qu’il faille abandonner le suivi; elle justifie un plan explicite et réévalué [9,10].
| Objectif | Mise en pratique possible | Point à vérifier |
|---|---|---|
| Suivre la hanche | Consultations et imagerie planifiées | Stade, forme et couverture |
| Maintenir une mobilité utile | Exercices doux prescrits | Amplitude et douleur |
| Adapter les contraintes | Activités ou aides selon le bilan | Consignes d’appui précises |
| Préserver la participation | Aménagements à l’école | Fatigue, trajets, inclusion |
| Réévaluer le plan | Retour au spécialiste si évolution | Boiterie ou limitation nouvelles |
Réadaptation et vie quotidienne
La physiothérapie peut travailler une mobilité confortable et une fonction adaptée au stade. Les consignes de charge et de renforcement doivent être cohérentes avec celles du spécialiste. Des activités moins contraignantes, comme la natation ou le vélo, sont parfois proposées lorsqu’elles sont autorisées. Elles ne sont pas automatiquement adaptées à toutes les hanches ni à toute période de la maladie [10,11].
Une famille peut demander une consigne écrite précisant les activités permises, les restrictions, les aides nécessaires et la conduite en cas de douleur. Cette clarification évite les messages contradictoires entre l’école, le sport et les différents professionnels. Un enfant qui semble confortable ne doit pas reprendre seul un sport avec impacts si celui-ci reste temporairement limité.
L’enfant doit pouvoir rester inclus dans les jeux et les activités collectives autant que possible. Des pauses, des trajets plus courts ou une activité alternative peuvent réduire la fatigue. Le suivi prolongé peut aussi peser sur les parents. Expliquer les décisions avec des mots adaptés à l’âge aide davantage qu’un discours centré sur une hanche « abîmée » ou sur une guérison garantie.
Quelle place pour les soins ostéopathiques ?
L’ostéopathe vérifie d’abord le diagnostic, les comptes rendus et les consignes du suivi. Il ne modifie pas l’appui autorisé, l’usage d’une aide ou la reprise du sport sans coordination. La séance peut viser un confort musculaire distinct de l’atteinte osseuse, par exemple lorsqu’une position ou une aide à la marche entraîne une gêne, avec l’accord de la famille et de l’enfant.
Le contact proposé reste doux, non douloureux et limité aux objectifs convenus. Une mobilisation forcée de la hanche, une pression visant à « revasculariser » l’os ou une explication par un bassin déplacé n’ont pas de justification démontrée. Le consentement parental s’accompagne de l’assentiment de l’enfant : son refus, sa fatigue ou son inconfort doivent être respectés.
Plan d’accompagnement ostéopathique
Lire les consignes orthopédiques; définir un objectif de confort; choisir une position compatible avec les restrictions; recueillir l’accord de l’enfant; utiliser un contact tolérable; réévaluer la gêne et la fonction. Toute aggravation de la boiterie, perte de mobilité ou douleur nouvelle impose de revenir à l’équipe médicale.
Le niveau de preuve ne permet pas d’attribuer à l’ostéopathie une amélioration de la forme finale de la tête fémorale. Le suivi à long terme reste important pour les enfants présentant des séquelles, même lorsque la douleur diminue. L’histoire naturelle et les études sur les résultats montrent que la fonction et les changements radiographiques doivent être évalués ensemble [6,12].
Références
[1] Joseph B et al. Epidemiology, natural evolution, pathogenesis, clinical spectrum, and management of Legg-Calvé-Perthes. J Child Orthop. 2023. Source
[2] Leroux J et al. Legg-Calvé-Perthes disease. Orthop Traumatol Surg Res. 2018. Source
[3] Rampal V et al. Legg-Calvé-Perthes disease: classifications and prognostic factors. Clin Cases Miner Bone Metab. 2017. Source
[4] Herring JA et al. Legg-Calve-Perthes disease. Part I: Classification of radiographs with use of the modified lateral pillar and Stulberg classifications. J Bone Joint Surg Am. 2004. Source
[5] Royal Children’s Hospital Melbourne. The limping or non-weight bearing child. Guide actualisé en 2025. Source
[6] Stulberg SD et al. The natural history of Legg-Calvé-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am. 1981. Source
[7] Adulkasem N et al. Comparative effectiveness of treatment modalities in severe Legg‑Calvé‑Perthes disease: Systematic review and network meta‑analysis of observational studies. Int Orthop. 2022. Source
[8] Caldaci A et al. Mid-Long-Term Outcomes of Surgical Treatment of Legg-Calvè-Perthes Disease: A Systematic Review. Children (Basel). 2022. Source
[9] Galloway AM et al. A systematic review of the non-surgical treatment of Perthes’ disease. Bone Jt Open. 2020. Source
[10] Melin L et al. Recommendations for physiotherapy and physical activity for children with Legg-Calvé-Perthes disease: a survey of pediatric orthopedic surgeons and physiotherapists in Sweden. Acta Orthop. 2023. Source
[11] Braito M et al. Global differences in the treatment of Legg-Calvé-Perthes disease: a comprehensive review. Arch Orthop Trauma Surg. 2021. Source
[12] Nguyen NA et al. Operative versus nonoperative treatments for Legg-Calvé-Perthes disease: a meta-analysis. J Pediatr Orthop. 2012. Source
