Le spondylolisthésis désigne le déplacement d’une vertèbre par rapport à celle située immédiatement en dessous. Le plus souvent, il s’agit d’un glissement vers l’avant dans la région lombaire. Ce constat radiologique n’est pas automatiquement synonyme de douleur : certaines personnes présentent un spondylolisthésis sans symptôme, alors que d’autres développent une lombalgie, une douleur dans les jambes, une claudication neurogène ou des signes de compression nerveuse.
La prise en charge dépend donc beaucoup moins de la présence du mot « spondylolisthésis » sur une radiographie que de l’âge, du type de glissement, de son importance, de sa stabilité, des symptômes neurologiques et de l’impact fonctionnel. Dans la majorité des formes peu sévères sans déficit neurologique progressif, le traitement commence par une approche conservatrice centrée sur l’activité, l’exercice et la gestion des symptômes.
Qu’est-ce qu’un spondylolisthésis?
Le terme vient du grec spondylos, vertèbre, et olisthesis, glissement. Il décrit une translation d’une vertèbre par rapport à la vertèbre inférieure. Les niveaux lombaires inférieurs sont les plus souvent concernés, notamment L4-L5 dans les formes dégénératives et L5-S1 dans de nombreuses formes isthmiques.
Il faut distinguer le spondylolisthésis de la spondylolyse. La spondylolyse correspond à une lésion ou un défaut de la pars interarticularis, une petite portion osseuse de l’arc postérieur de la vertèbre. Une spondylolyse peut exister sans glissement. Lorsqu’elle s’accompagne d’un déplacement vertébral, on parle de spondylolisthésis isthmique.
Les principaux types de spondylolisthésis
Spondylolisthésis dégénératif
Le spondylolisthésis dégénératif apparaît généralement chez l’adulte plus âgé. Les modifications du disque intervertébral, des facettes articulaires et des structures ligamentaires diminuent progressivement la capacité du segment à contrôler la translation. Le niveau L4-L5 est particulièrement fréquent.
Cette forme est souvent associée à une sténose lombaire. La personne peut alors ressentir une douleur ou une lourdeur dans les jambes à la marche ou en position debout prolongée, avec amélioration en position assise ou penchée vers l’avant.
Spondylolisthésis isthmique
Le type isthmique est lié à une atteinte de la pars interarticularis. Il peut apparaître chez l’adolescent ou le jeune adulte, particulièrement dans certaines activités comportant des extensions et rotations lombaires répétées. Cependant, la présence d’une spondylolyse ne signifie pas qu’un glissement important se produira nécessairement.
Une revue systématique publiée en 2024 souligne d’ailleurs que plusieurs paramètres radiologiques ont été proposés pour prédire la progression d’une spondylolyse vers un spondylolisthésis, mais qu’aucun facteur unique ne permet une prédiction parfaite.
Autres formes
Des formes moins fréquentes peuvent être liées à une anomalie de développement, un traumatisme aigu, une maladie osseuse fragilisante ou une intervention chirurgicale antérieure. Leur prise en charge dépend de la cause et ne doit pas être assimilée automatiquement à celle d’un spondylolisthésis dégénératif commun.
Comment mesure-t-on la gravité?
La classification de Meyerding est souvent utilisée pour décrire l’importance du glissement sur une radiographie latérale :
- Grade I : glissement inférieur ou égal à 25 %;
- Grade II : 26 à 50 %;
- Grade III : 51 à 75 %;
- Grade IV : 76 à 100 %;
- Grade V : déplacement complet, appelé spondyloptose.
Le grade radiologique ne suffit cependant pas à expliquer la douleur. Une personne avec un grade I peut être très symptomatique en présence d’une sténose nerveuse importante, tandis qu’une autre personne ayant un glissement plus visible peut présenter peu de symptômes.
Pourquoi la vertèbre glisse-t-elle?
Dans la forme dégénérative, le disque et les articulations facettaires subissent des modifications liées à l’âge et aux charges répétées. Le disque perd progressivement une partie de sa hauteur et de ses propriétés mécaniques; les facettes peuvent développer de l’arthrose; les ligaments peuvent s’épaissir. L’ensemble peut modifier le contrôle du segment vertébral.
Dans la forme isthmique, la pars interarticularis ne joue plus complètement son rôle de continuité osseuse postérieure. Selon l’anatomie et les charges, une translation peut alors se produire progressivement.
Les muscles du tronc influencent la tolérance au mouvement et à la charge, mais il serait incorrect d’affirmer qu’un spondylolisthésis est simplement causé par des « muscles trop faibles » ou qu’un renforcement peut replacer mécaniquement la vertèbre. L’exercice vise surtout à améliorer la fonction, la capacité physique et le contrôle des symptômes.
Quels sont les symptômes?
Beaucoup de spondylolisthésis sont découverts fortuitement. Lorsqu’ils sont symptomatiques, les manifestations peuvent comprendre :
- douleur lombaire mécanique;
- raideur ou diminution de tolérance à certaines positions;
- douleur fessière;
- douleur irradiant dans une ou deux jambes;
- engourdissement ou picotements;
- sensation de fatigue ou de faiblesse dans les jambes;
- diminution de la distance de marche lorsque le glissement est associé à une sténose;
- plus rarement, déficit neurologique moteur significatif.
Dans la spondylolisthésis dégénérative avec sténose, les symptômes dans les jambes peuvent être davantage provoqués par la marche ou la station debout et soulagés par la flexion du tronc ou la position assise. Cette présentation correspond à une claudication neurogène.
La douleur lombaire vient-elle toujours du glissement?
Non. Une radiographie montre l’anatomie, mais ne désigne pas automatiquement la structure responsable de la douleur. Un patient peut présenter simultanément arthrose facettaire, dégénérescence discale, sténose, douleur musculaire et spondylolisthésis.
Cette distinction est importante, car traiter uniquement l’image peut conduire à des conclusions erronées. L’évaluation clinique doit rechercher la relation entre les symptômes, les positions, la marche, l’examen neurologique et les résultats de l’imagerie.
Comment le diagnostic est-il posé?
L’évaluation débute par l’histoire clinique : localisation de la douleur, irradiation, durée, circonstances d’apparition, distance de marche, facteurs aggravants et soulageants, symptômes neurologiques et conséquences sur les activités quotidiennes.
L’examen peut comprendre l’observation de la marche, les mouvements lombaires, la force des membres inférieurs, les réflexes, la sensibilité, les tests de tension neurale et l’examen des hanches lorsque cela est pertinent.
Radiographies
Une radiographie latérale debout permet généralement d’identifier et de mesurer le glissement. Le fait de réaliser l’image en charge est utile puisque la relation entre les vertèbres peut différer d’une position allongée.
Des radiographies en flexion-extension sont parfois utilisées lorsqu’une instabilité dynamique est suspectée, mais leur indication dépend du contexte clinique et de la décision du médecin ou du spécialiste.
IRM
L’imagerie par résonance magnétique est particulièrement utile lorsqu’il existe des symptômes neurologiques, une suspicion de sténose ou lorsqu’une intervention est envisagée. Elle permet d’examiner les disques, les racines nerveuses, le canal lombaire et les tissus mous.
Tomodensitométrie
La tomodensitométrie visualise très bien l’os et peut être utile pour évaluer une spondylolyse, certaines anomalies osseuses ou pour planifier une intervention.
Diagnostic différentiel
Une douleur lombaire ou une douleur dans les jambes chez une personne ayant un spondylolisthésis peut aussi provenir d’autres problèmes :
- hernie ou protrusion discale;
- sténose lombaire sans lien direct avec le glissement;
- arthrose facettaire;
- pathologie de la hanche;
- douleur sacro-iliaque;
- neuropathie périphérique;
- maladie vasculaire pouvant imiter une claudication;
- fracture vertébrale;
- plus rarement, infection, maladie inflammatoire ou tumeur.
L’existence d’un spondylolisthésis sur l’imagerie ne doit donc jamais interrompre le raisonnement diagnostique.
Traitement conservateur : généralement la première étape
Lorsque les symptômes sont tolérables et qu’il n’existe pas de déficit neurologique progressif, le traitement initial est habituellement conservateur. Il peut associer maintien ou reprise progressive des activités, exercice, adaptation temporaire des mouvements irritants et médicaments lorsque ceux-ci sont appropriés.
Le repos prolongé n’est généralement pas souhaitable. Réduire temporairement une activité très irritante peut être raisonnable, mais l’objectif est ensuite de reconstruire progressivement la capacité à bouger, marcher, soulever et participer aux activités importantes pour la personne.
Exercice et réadaptation
L’exercice constitue un élément central de la prise en charge non chirurgicale. Il n’existe toutefois pas une seule catégorie d’exercice démontrée supérieure pour toutes les personnes.
Un essai randomisé publié en 2021 chez des personnes de plus de 50 ans présentant une spondylolisthésis dégénérative a comparé des exercices de stabilisation lombaire à des exercices en flexion. Les deux programmes ont amélioré les symptômes, sans différence cliniquement importante entre les groupes. Cela soutient une approche individualisée plutôt qu’une règle imposant systématiquement un seul type d’exercice.
Un programme peut inclure :
- renforcement progressif du tronc et des membres inférieurs;
- marche ou activité cardiovasculaire adaptée;
- travail de mobilité de la hanche et du thorax si ces régions limitent la fonction;
- exercices de flexion chez certaines personnes présentant une sténose sensible à l’extension;
- travail de contrôle moteur lorsque cela améliore la confiance et la fonction;
- progression vers les activités professionnelles, récréatives ou sportives.
Le bon exercice est celui que la personne peut tolérer, progresser et relier à ses objectifs fonctionnels.
Faut-il éviter l’extension lombaire?
Pas nécessairement pour toujours. Chez certaines personnes, l’extension lombaire augmente temporairement les symptômes, notamment en présence de sténose. Dans ce cas, il peut être raisonnable de modifier ou de réduire cette position au début.
Chez un adolescent présentant une spondylolyse active, les stratégies sont différentes et une période de modification des activités provocatrices peut être nécessaire. L’objectif à plus long terme reste toutefois de retrouver une capacité fonctionnelle adaptée à l’activité plutôt que d’entretenir indéfiniment la peur d’un mouvement.
Médicaments et infiltrations
Les médicaments contre la douleur ou les anti-inflammatoires peuvent être utilisés chez certaines personnes selon leur état de santé, leurs autres médicaments et les recommandations du médecin ou du pharmacien. Ils ne corrigent pas le glissement, mais peuvent aider à contrôler une poussée douloureuse.
Une infiltration épidurale de corticostéroïdes peut parfois être envisagée lorsqu’une racine nerveuse ou une sténose provoque une douleur importante dans la jambe. Son effet est généralement symptomatique et souvent temporaire; elle ne remet pas la vertèbre en position.
Quelle place pour l’ostéopathie?
L’ostéopathie peut être utilisée comme complément dans certaines situations afin d’améliorer le confort, la mobilité de régions adjacentes et la tolérance au mouvement. Une approche manuelle peut, par exemple, travailler les hanches, la région thoracique ou certaines tensions musculaires lorsqu’elles contribuent à la limitation fonctionnelle.
Il est cependant essentiel d’être précis : une technique manuelle ne réaligne pas une vertèbre présentant un spondylolisthésis et ne réduit pas mécaniquement le glissement. Il n’existe pas de preuve solide permettant d’affirmer que l’ostéopathie corrige la lésion structurelle elle-même.
Les techniques choisies doivent tenir compte de la stabilité, de la douleur, des symptômes neurologiques, de l’âge et du contexte osseux. Les manipulations forcées directement sur un segment fortement douloureux ou potentiellement instable ne constituent pas une stratégie de première intention. L’objectif manuel doit rester fonctionnel et symptomatique, en complément de l’exercice et du suivi médical lorsque celui-ci est indiqué.
Quand envisager une consultation chirurgicale?
Une chirurgie peut être envisagée lorsque des symptômes importants persistent malgré une prise en charge conservatrice bien conduite, particulièrement en présence de sténose avec limitation majeure de la marche, de douleur radiculaire sévère ou de déficit neurologique.
Pour la spondylolisthésis dégénérative associée à une sténose, le choix entre une décompression seule et une décompression avec fusion a beaucoup évolué. Dans l’essai randomisé NORDSTEN-DS, la décompression seule s’est révélée non inférieure à la décompression avec fusion à deux ans chez des patients sélectionnés. Le suivi publié en 2024 a montré que cette non-infériorité persistait à cinq ans, avec des taux de nouvelles interventions similaires.
Cela ne signifie pas que la fusion n’est jamais indiquée. Certaines formes d’instabilité, déformations, caractéristiques anatomiques ou situations chirurgicales peuvent modifier la décision. Le choix doit être individualisé par le chirurgien en tenant compte de l’imagerie, des symptômes et des avantages et risques attendus.
Quand consulter rapidement?
Une évaluation médicale urgente est nécessaire si apparaissent :
- une faiblesse nouvelle ou rapidement progressive d’une jambe;
- une perte de contrôle de la vessie ou des intestins;
- une difficulté nouvelle à uriner;
- un engourdissement de la région périnéale ou « en selle »;
- une douleur sévère associée à de la fièvre ou un état général altéré;
- une douleur après un traumatisme important, particulièrement en présence d’ostéoporose;
- une douleur nocturne inhabituelle associée à une perte de poids inexpliquée ou à un antécédent de cancer.
Les troubles urinaires, l’anesthésie en selle et une faiblesse neurologique progressive peuvent évoquer un syndrome de la queue de cheval et nécessitent une prise en charge urgente.
Peut-on continuer à être actif avec un spondylolisthésis?
Dans de nombreux cas, oui. Le diagnostic ne signifie pas que la colonne est « fragile » au point de devoir éviter toute charge. L’activité doit être ajustée aux symptômes et à la cause du glissement, mais l’objectif général est de maintenir ou reconstruire progressivement les capacités physiques.
La marche, le vélo, la musculation adaptée, le travail de force des jambes et les activités récréatives peuvent souvent être poursuivis ou réintroduits. La progression est plus importante que la recherche d’un mouvement universellement « sûr » ou « dangereux ».
À retenir
Le spondylolisthésis est un constat anatomique dont la signification clinique varie considérablement. Le grade du glissement, l’âge et l’imagerie comptent, mais ils doivent être interprétés avec les symptômes et l’examen neurologique.
Pour la plupart des formes peu sévères sans déficit progressif, la prise en charge commence par une approche conservatrice et active. L’exercice est central; aucun programme unique n’est supérieur dans toutes les situations. Les traitements manuels peuvent parfois améliorer le confort ou la mobilité, mais ils ne remettent pas la vertèbre en place. Lorsque les symptômes neurologiques sont importants ou que la fonction reste sévèrement limitée malgré un traitement adéquat, une évaluation spécialisée permet de discuter des options chirurgicales sur des bases individualisées.
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