Une douleur à l’arrière de la cheville peut sembler banale, surtout chez un danseur, un coureur, un joueur de soccer ou une personne qui passe beaucoup de temps sur la pointe des pieds. Pourtant, lorsque la douleur apparaît surtout en flexion plantaire maximale, un petit os accessoire peut parfois participer au problème : l’os trigonum. Lorsqu’il devient symptomatique, on parle de syndrome de l’os trigonum, souvent inclus dans le cadre plus large du conflit postérieur de cheville.
Cette condition est un bon exemple de la différence entre une variation anatomique et une maladie. Beaucoup de personnes possèdent un os trigonum sans jamais avoir mal. Sa présence sur une radiographie ne suffit donc pas à expliquer les symptômes. L’ostéopathe doit raisonner à partir de l’histoire, du mouvement, des tests fonctionnels et des examens médicaux disponibles, plutôt que de considérer toute variation osseuse comme une « anomalie à corriger ».
Qu’est-ce que l’os trigonum ?
L’os trigonum est un petit os accessoire situé derrière le talus. Il provient d’un centre d’ossification secondaire qui, chez certaines personnes, ne fusionne pas complètement avec le talus pendant le développement. Une méta-analyse publiée en 2024 suggère une prévalence globale d’environ 10 %, avec une variabilité selon les populations et les méthodes d’imagerie [1].
Dans la majorité des cas, cet os est asymptomatique. Il devient cliniquement pertinent lorsqu’il est comprimé de façon répétée entre le tibia, le talus et le calcanéum lors d’une flexion plantaire importante. Les tissus mous voisins peuvent également participer au conflit, notamment le tendon du long fléchisseur de l’hallux.
Pourquoi la flexion plantaire peut-elle devenir douloureuse ?
Lorsque le pied pointe fortement vers le bas, les structures postérieures de la cheville se rapprochent. Chez certains patients, l’os trigonum ou un processus postérieur du talus allongé peut subir une compression répétée. Cette situation est particulièrement fréquente dans les activités demandant des positions extrêmes : danse classique en pointe, gymnastique, soccer, sports de frappe, descente ou mouvements explosifs.
La douleur n’est cependant pas toujours due uniquement à l’os. Une revue de 2024 rappelle que le conflit postérieur de cheville peut être causé par plusieurs structures osseuses et tissulaires, et qu’il ne faut pas réduire le diagnostic à la simple présence d’un os trigonum [2].
Quels symptômes sont typiques ?
La douleur est généralement située à l’arrière de la cheville, parfois légèrement du côté interne ou externe. Elle est souvent reproduite lorsqu’on pointe fortement le pied, lorsqu’on se met sur la pointe des pieds ou lors d’un mouvement sportif impliquant une flexion plantaire répétée.
Certains patients décrivent une sensation de pincement profond. Une sensibilité peut être présente autour de la région postérieure du talus. Lorsque le tendon du long fléchisseur de l’hallux est irrité, les mouvements du gros orteil peuvent également être douloureux ou provoquer une sensation de frottement.
Les symptômes peuvent apparaître progressivement après une augmentation de l’entraînement ou survenir après un traumatisme en flexion plantaire forcée.
Qui est plus à risque ?
Les danseurs sont particulièrement exposés parce que les positions en pointe et demi-pointe sollicitent fortement la région postérieure de la cheville. Les joueurs de soccer, les gymnastes et certains coureurs peuvent également être concernés. Cependant, le syndrome peut apparaître chez une personne non sportive si la cheville est exposée à des mouvements répétitifs ou à un traumatisme.
La présence d’un os trigonum n’est pas en elle-même un facteur suffisant. La charge, la fréquence des mouvements, la mobilité de la cheville, la capacité musculaire et l’irritabilité des tissus sont autant d’éléments qui influencent l’apparition des symptômes.
Diagnostic différentiel
Une douleur postérieure de cheville peut provenir d’autres structures. Il faut notamment considérer :
- tendinopathie d’Achille ;
- lésion ou ténosynovite du long fléchisseur de l’hallux ;
- fracture du talus ou du processus postérieur ;
- entorse de cheville avec lésion associée ;
- arthrose ou lésion ostéochondrale ;
- conflit postérieur sans os trigonum ;
- bursite ou irritation des tissus postérieurs ;
- douleur référée depuis la jambe ou le rachis ;
- infection ou maladie inflammatoire, plus rarement.
Chez un sportif, une fracture de stress ou une fracture aiguë doit être envisagée si la douleur apparaît brutalement, si l’appui est difficile ou si la région est très sensible après un traumatisme.
Comment le diagnostic est-il posé ?
L’examen clinique cherche à reproduire la douleur en flexion plantaire et à distinguer les structures potentiellement impliquées. Le praticien peut comparer les deux chevilles, observer la marche, la montée sur la pointe du pied et les mouvements du gros orteil. Toutefois, ces tests ne permettent pas à eux seuls de confirmer qu’un os trigonum est responsable.
Les radiographies peuvent montrer l’os accessoire. L’IRM est utile lorsque l’on souhaite évaluer l’inflammation osseuse, les tissus mous et les diagnostics concurrents. La tomodensitométrie peut être indiquée dans certaines situations pour mieux caractériser l’anatomie osseuse.
Une revue publiée dans Orthopedics en 2024 insiste sur la nécessité de combiner l’histoire, l’examen et l’imagerie afin d’éviter d’attribuer à tort une douleur à une variation anatomique fortuite [3].
Quand consulter rapidement ?
Une douleur aiguë après un traumatisme avec incapacité à prendre appui, gonflement important, déformation, ecchymose rapide ou douleur osseuse intense nécessite une évaluation médicale. Une cheville rouge, chaude et très douloureuse accompagnée de fièvre doit également être examinée rapidement.
Des symptômes neurologiques importants, une perte de sensibilité progressive, une douleur nocturne inexpliquée ou une détérioration générale ne correspondent pas au tableau habituel d’un simple conflit postérieur.
Traitement conservateur
La première étape consiste généralement à réduire temporairement les mouvements qui compriment fortement la région postérieure. Cela ne signifie pas immobiliser systématiquement la cheville. L’objectif est de diminuer l’irritabilité puis de réintroduire progressivement les charges.
Une réadaptation peut inclure le travail de la mobilité de cheville dans les amplitudes tolérées, le renforcement du mollet, le contrôle du pied et de la cheville, la progression des sauts et des activités spécifiques au sport. Chez un danseur, la technique et le volume d’entraînement doivent être considérés. Chez un joueur de soccer, le nombre de frappes, les accélérations et les changements de direction peuvent être modulés.
Les médicaments anti-inflammatoires ou antalgiques peuvent être utilisés lorsque médicalement appropriés. Des injections guidées peuvent parfois être proposées pour réduire la douleur et aider à préciser la source des symptômes.
Quand une chirurgie est-elle envisagée ?
Lorsque le traitement conservateur bien conduit échoue et que l’os trigonum est clairement associé aux symptômes, une excision peut être envisagée. Les approches endoscopiques ou arthroscopiques sont de plus en plus utilisées.
Une revue systématique publiée en 2024 a examiné les techniques mini-invasives pour l’os trigonum symptomatique. Les résultats rapportés concernant le retour au sport sont généralement favorables, mais les études sont surtout de niveau de preuve faible à modéré et restent hétérogènes [4]. La décision chirurgicale doit donc reposer sur un diagnostic solide, l’échec d’un traitement conservateur raisonnable et les objectifs du patient.
Quelle place pour l’ostéopathie ?
Observer la fonction
L’examen peut inclure la marche, la montée sur la pointe des pieds, un squat, la mobilité active de cheville et, chez le sportif, des tâches spécifiques adaptées. Le praticien cherche à identifier l’amplitude et la charge qui déclenchent les symptômes.
Il est également utile d’évaluer le genou, la hanche et le contrôle du membre inférieur, non parce qu’une « chaîne » distante serait forcément la cause, mais parce que la fonction globale influence la manière dont la cheville absorbe les contraintes.
Palpation et tests prudents
Une sensibilité postérieure peut aider à localiser la plainte, mais la palpation ne permet pas de déterminer avec certitude si l’os trigonum est symptomatique. Une impression de restriction ou de tension est une hypothèse clinique. Elle doit être confrontée au comportement de la douleur, aux tests actifs et, si nécessaire, à l’imagerie.
Forcer répétitivement la flexion plantaire pour « vérifier » le conflit peut aggraver les symptômes et n’apporte pas toujours d’information supplémentaire.
Traitement manuel
Des mobilisations douces de la cheville ou un travail manuel sur les muscles du mollet et les tissus voisins peuvent parfois améliorer le confort ou certaines amplitudes. Le traitement doit être adapté à la sensibilité du patient et suivi d’un retest fonctionnel.
Il serait toutefois incorrect d’affirmer qu’une manipulation fait disparaître l’os trigonum, modifie durablement sa position ou « libère » automatiquement le tendon du long fléchisseur de l’hallux. Une structure osseuse accessoire ne peut pas être supprimée par le toucher.
Le retest comme outil de décision
Avant le traitement, le praticien peut choisir un mouvement précis : élévation sur la pointe du pied, flexion plantaire active ou geste sportif simplifié. Après une intervention, le même mouvement est répété. Une diminution de la douleur ou une amélioration de la confiance indique que l’intervention peut avoir une valeur symptomatique. L’absence de changement invite à modifier la stratégie.
Le retest aide à éviter un problème fréquent en thérapie manuelle : conclure qu’un traitement est efficace uniquement parce que le tissu semble différent sous les doigts.
Exercice et retour à l’activité
La progression dépend de l’activité visée. Une personne peut commencer par des élévations de mollet sur deux jambes, puis sur une jambe, progresser vers des sauts de faible amplitude et enfin vers les mouvements spécifiques au sport. Chez un danseur, la progression vers la demi-pointe puis la pointe doit être individualisée et souvent coordonnée avec un professionnel connaissant les exigences de la danse.
Une douleur légère et transitoire n’est pas toujours synonyme de dommage, mais une augmentation nette qui persiste après l’activité indique généralement que la charge a été trop élevée. L’objectif est d’ajuster la dose plutôt que de rechercher l’absence totale de sensations.
Autonomie du patient et prévention de la dépendance
Le patient doit comprendre que sa récupération ne dépend pas d’un traitement passif répété. Le rôle du praticien est de fournir un cadre : comprendre les mouvements provocateurs, diminuer temporairement certaines charges, maintenir l’activité possible puis progresser.
Cette approche évite de présenter la cheville comme fragile ou « bloquée ». Même lorsqu’un os trigonum est présent, de nombreuses personnes peuvent retrouver une activité satisfaisante grâce à une gestion adaptée des contraintes.
Ce que l’ostéopathie ne peut pas prétendre
L’ostéopathie ne peut pas enlever un os accessoire, corriger une fracture, résoudre une inflammation importante uniquement par manipulation ou confirmer le diagnostic sans tenir compte de l’imagerie lorsque celle-ci est indiquée. Elle ne doit pas retarder une consultation médicale si les symptômes sont sévères, persistent malgré une prise en charge raisonnable ou s’accompagnent de drapeaux rouges.
Son rôle le plus crédible est d’évaluer la fonction, moduler certains symptômes, guider le mouvement et travailler en complément de la médecine du sport, de la physiothérapie, de la radiologie et de l’orthopédie.
Conclusion
Le syndrome de l’os trigonum est une cause relativement peu connue de douleur postérieure de cheville, particulièrement chez les personnes exposées à des flexions plantaires répétées. La présence de l’os sur une radiographie ne suffit pas : il faut une concordance avec les symptômes, l’examen et, lorsque nécessaire, l’imagerie avancée.
En ostéopathie, la démarche la plus solide consiste à observer les mouvements, palper avec prudence, tester la fonction, retester après l’intervention et favoriser une progression vers l’autonomie. Le traitement manuel peut être un complément utile, mais il ne modifie pas l’anatomie osseuse. Lorsque la douleur persiste, une collaboration avec les professionnels médicaux appropriés permet de choisir entre réadaptation, injection diagnostique ou traitement chirurgical chez les patients sélectionnés.
Références
- Ráfare AL, Rodriguez BC, de Souza Ribeiro BF, et al. Os trigonum: a discussion of its role in posterior ankle impingement syndrome and a meta-analysis of its prevalence. Surg Radiol Anat. 2024;46(7):1137-1143. doi:10.1007/s00276-024-03389-8.
- Mansur NSB, Femino JE, Chinnakkannu K, et al. Posterior Ankle Impingement: It’s Not Only About the Os Trigonum. 2024. doi:10.1177/24730114241241326. PMID:38559392.
- Ulrich GL, Meyers AL, Marquart MJ. Os Trigonum Syndrome: A Cause of Posterior Ankle Pain. Orthopedics. 2024;47(2):e67-e72. doi:10.3928/01477447-20240122-04.
- Anastasio AT, Baumann AN, Walley KC, Curtis DP, Johns WL, Amendola A. The Utilization of Minimally Invasive Surgery for Os Trigonum Syndrome: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2024;52(8):2168-2177. doi:10.1177/03635465231198425.
