Distinguer une lésion ligamentaire persistante d’une véritable instabilité mécanique
Une entorse « haute » de cheville n’est pas une entorse latérale ordinaire. Elle touche la syndesmose tibiofibulaire distale, l’ensemble ligamentaire qui maintient le tibia et la fibula correctement reliés au-dessus du talus. Lorsqu’une lésion est mal reconnue ou insuffisamment réhabilitée, une instabilité chronique peut persister et provoquer douleur, sensation d’insécurité et difficulté lors de la course ou des changements de direction.
L’instabilité chronique de la syndesmose est moins fréquente que l’instabilité latérale de cheville, mais elle peut être plus difficile à diagnostiquer et à traiter. Les symptômes sont parfois discrets : douleur antéro-latérale au-dessus de la cheville, gêne en rotation, diminution de puissance et difficulté à retrouver le niveau sportif antérieur.
Pour l’ostéopathe, ce tableau doit être reconnu parce qu’un traitement manuel répété ne peut pas stabiliser une syndesmose mécaniquement instable. La prise en charge dépend du degré de lésion, de la fonction et parfois d’une évaluation orthopédique avec imagerie.
Anatomie et examen clinique : repères pratiques
L’examen clinique commence par le mécanisme du traumatisme, l’évolution de l’appui et les limitations actuelles. Le praticien vérifie les déformations, la circulation et la sensibilité, puis examine aussi la jambe : une douleur près du genou ou de la fibula proximale après une torsion peut accompagner une fracture de Maisonneuve. Ce tableau demande une évaluation médicale, même si la douleur principale semble située à la cheville. Les tests de contrainte sont réalisés par un professionnel, sans multiplier les provocations. Une douleur à la palpation seule ne permet pas d’affirmer une instabilité.
| Constat | Interprétation prudente | Suite utile |
|---|---|---|
| Douleur au-dessus de la cheville après torsion | Suspicion syndesmotique, sans certitude de déstabilisation | Bilan clinique et recherche de fracture associée |
| Ligament anormal à l’IRM | Lésion anatomique ; stabilité mécanique à préciser | Confronter aux symptômes et examens spécialisés |
| Appui qui progresse, gonflement limité | Évolution compatible avec une récupération | Augmenter graduellement la charge selon le bilan |
Anatomie : qu’est-ce que la syndesmose ?
La syndesmose tibiofibulaire distale comprend plusieurs structures :
- ligament tibiofibulaire antéro-inférieur ;
- ligament tibiofibulaire postéro-inférieur ;
- ligament interosseux ;
- membrane interosseuse ;
- ligament transverse distal.
Ensemble, ces structures maintiennent la mortaise de cheville stable pendant la charge.
Comment survient une entorse syndesmotique ?
Le mécanisme classique associe rotation externe du pied et dorsiflexion, parfois avec une force importante. Les sports de contact, le football, le hockey, le rugby, le ski et certaines chutes sont des contextes fréquents.
La lésion peut être isolée ou associée à une fracture.
Une syndesmose instable peut laisser le talus exercer des contraintes anormales dans la mortaise de cheville.
Pourquoi parle-t-on d’entorse “haute” ?
Parce que la douleur se situe souvent un peu plus haut que dans une entorse latérale classique, au-dessus de la malléole.
Le patient peut avoir moins de gonflement latéral visible mais davantage de douleur lors de la rotation, de la poussée ou de la dorsiflexion.
Quels symptômes peuvent persister ?
Dans l’instabilité chronique, on retrouve parfois :
- douleur au-dessus de la cheville ;
- douleur en pivot ;
- sensation d’instabilité ;
- difficulté à courir ou sauter ;
- perte de puissance ;
- raideur ou gonflement après l’activité ;
- douleur lors de la dorsiflexion chargée.
Les symptômes peuvent être suffisamment modestes pour que l’athlète continue à jouer tout en restant limité.
Pourquoi certaines lésions deviennent-elles chroniques ?
Une entorse initiale peut être sous-estimée ou prise pour une entorse latérale. Une reprise trop rapide, une instabilité mécanique non reconnue ou une lésion plus sévère peuvent favoriser la chronicité.
Une étude de 2025 portant sur 356 cas a examiné plusieurs facteurs associés à l’instabilité syndesmotique chronique après une première entorse.
Le message clinique principal est que la qualité du diagnostic initial compte.
Différentiel : instabilité latérale classique
Une instabilité latérale touche surtout les ligaments talofibulaire antérieur et calcanéofibulaire.
La douleur est souvent plus basse et antéro-latérale, avec une histoire d’entorses répétées en inversion.
Les deux types d’instabilité peuvent coexister.
Différentiel : impingement antérieur
Une douleur en dorsiflexion peut venir d’un conflit antérieur de cheville, d’ostéophytes ou d’une irritation synoviale.
L’imagerie aide lorsque l’examen ne permet pas de distinguer les causes.
Différentiel : lésion ostéochondrale du talus
Une douleur persistante après entorse, surtout avec gonflement, accrochage ou blocage, peut évoquer une lésion ostéochondrale.
Ce diagnostic ne doit pas être manqué lorsque la récupération stagne.
Tests cliniques
Plusieurs tests sont utilisés, notamment le squeeze test, la rotation externe et certains tests en charge.
Aucun test isolé n’est parfait. L’histoire du mécanisme, la localisation de la douleur et la combinaison de plusieurs signes augmentent la valeur de l’examen.
Le rôle de l’imagerie
Les radiographies en charge peuvent montrer un élargissement de la mortaise dans les lésions importantes. L’IRM permet d’évaluer les ligaments et les lésions associées.
La tomodensitométrie, notamment comparative ou en charge dans certains centres, peut aider à détecter une malréduction ou une instabilité subtile.
L’arthroscopie reste une référence dans certains cas chirurgicaux.
Traitement de la lésion aiguë
Une lésion stable peut souvent être traitée sans chirurgie avec protection, progression de charge et réadaptation.
Une lésion clairement instable peut nécessiter une fixation chirurgicale.
La décision dépend de l’imagerie, de la stabilité et du niveau d’activité.
Qu’est-ce qu’une instabilité chronique ?
Il s’agit d’une insuffisance persistante de la syndesmose après la phase initiale, avec douleur et parfois mouvement anormal entre tibia et fibula.
Une revue de 2024 souligne que les données sur le traitement restent limitées, composées surtout de petites séries et de descriptions de techniques chirurgicales.
La chirurgie est néanmoins souvent rapportée comme traitement principal lorsqu’une véritable instabilité mécanique chronique est confirmée.
Le rôle de la réadaptation
La réadaptation vise :
- récupération de la dorsiflexion ;
- force du mollet ;
- force des muscles fibulaires ;
- équilibre ;
- contrôle unipodal ;
- course ;
- sauts ;
- changements de direction.
La progression doit reproduire les contraintes du sport ou du travail.
Le rôle de l’ostéopathie
L’ostéopathe peut traiter certaines raideurs associées de cheville ou du pied, travailler sur la mobilité et aider à remettre progressivement la charge.
Mais une mobilisation ne resserre pas un ligament insuffisant et ne corrige pas une instabilité mécanique avérée.
Le rôle de triage est donc particulièrement important.
Pourquoi protéger une syndesmose instable ?
Une technique agressive n’est pas appropriée lorsqu’une instabilité est suspectée.
Le praticien doit d’abord déterminer si le patient a besoin d’une imagerie ou d’un avis orthopédique.
Les techniques douces peuvent être utilisées sur des structures associées lorsque cela est sécuritaire.
Retour au sport
Le retour ne doit pas se baser uniquement sur le nombre de semaines depuis l’entorse.
Les critères peuvent inclure :
- marche et course sans douleur significative ;
- dorsiflexion suffisante ;
- force comparable ;
- sauts unipodaux ;
- changements de direction ;
- absence de réaction importante le lendemain.
Traitements chirurgicaux
Les options comprennent débridement arthroscopique, fixation par vis, fixation dynamique par bouton-suture, réparation ou reconstruction ligamentaire.
Le choix dépend de la lésion, de la chronicité et de la qualité des tissus.
La littérature ne permet pas encore d’identifier une technique universellement supérieure.
Pourquoi ne pas attendre indéfiniment ?
Une instabilité persistante peut modifier la mécanique de la cheville et potentiellement augmenter les contraintes articulaires.
Un patient qui reste limité plusieurs mois après une entorse « haute » mérite donc une réévaluation.
Drapeaux rouges et orientation
Une consultation médicale est indiquée si :
- l’appui reste impossible ;
- une fracture est possible ;
- la douleur persiste malgré la réadaptation ;
- la cheville donne une sensation d’ouverture ou d’instabilité profonde ;
- des blocages ou gonflements répétés apparaissent ;
- la performance ne revient pas après plusieurs mois.
Ce que l’ostéopathie ne peut pas prétendre
Elle ne peut pas stabiliser mécaniquement une syndesmose insuffisante par manipulation ni remplacer une fixation chirurgicale lorsque celle-ci est indiquée.
Elle peut contribuer à la mobilité, à la récupération fonctionnelle et au retour progressif à l’activité.
Pourquoi la syndesmose récupère souvent plus lentement qu’une entorse latérale
La syndesmose est sollicitée lors de nombreuses phases de la marche, surtout quand le talus se déplace dans la mortaise pendant la dorsiflexion. Une lésion de cette région peut donc rester sensible plus longtemps qu’une entorse latérale légère. Le retour au sport est fréquemment plus lent et dépend fortement de la stabilité initiale.
Comparer systématiquement une entorse haute à une entorse classique peut conduire le patient à croire qu’il « récupère mal » alors que la lésion exige simplement davantage de temps et de progression.
Le contrôle de la rotation
La syndesmose est particulièrement sollicitée lors des rotations du pied et des changements de direction. Une réadaptation complète doit donc dépasser les exercices d’équilibre statique. Elle doit progressivement introduire pivots, accélérations, décélérations et mouvements imprévus.
Pour un joueur de hockey ou de football, la capacité à marcher sans douleur n’est qu’une première étape. Les critères de retour doivent inclure les contraintes spécifiques du sport.
Pourquoi une douleur persistante doit être documentée
Si une douleur reste présente plusieurs mois après l’entorse, il est utile de documenter précisément les tâches qui la reproduisent, le niveau de gonflement après l’effort et la sensation d’instabilité. Ces informations aident le médecin ou le spécialiste du pied et de la cheville à décider si une imagerie supplémentaire est nécessaire.
Cette documentation évite aussi de répéter indéfiniment des mobilisations sans savoir si la mécanique ligamentaire est suffisamment stable.
Le lendemain compte autant que la séance
Après une progression de course ou de changement de direction, la réaction dans les 24 heures suivantes aide à doser la charge. Une augmentation marquée de douleur ou de gonflement indique que la progression doit être ralentie.
Repères scientifiques : ce que les données permettent de conclure
La revue sur l’instabilité chronique souligne surtout la faiblesse et l’hétérogénéité des données thérapeutiques. Elle ne permet pas de promettre un résultat identique à tous les patients. [1] L’étude sur les facteurs de risque décrit des associations après une première entorse ; elle ne prédit pas avec certitude le devenir individuel. [2]
Le consensus APKASS distingue lésion et instabilité et recommande une interprétation conjointe de l’histoire, de l’examen et des images. [3] La revue des tests cliniques indique qu’aucun test isolé ne suffit. Associer plusieurs informations est plus défendable que se fier à un seul squeeze test. [4]
Les critères ACR concernent l’imagerie après traumatisme aigu : radiographie et examens complémentaires répondent à une question clinique précise. [5] La décision de réparation ou de stabilisation relève de l’équipe orthopédique lorsqu’une instabilité est établie. [6]
Les recommandations de retour au sport intègrent la stabilité, la fonction et la progression postopératoire, selon la situation. [7] La recommandation sur l’entorse latérale éclaire force et contrôle moteur, mais ses résultats ne se transposent pas intégralement à la syndesmose. [8]
Les mécanismes proposés pour le traitement manuel ne démontrent pas qu’il répare un ligament ou stabilise une mortaise instable. [9] La douleur reste une expérience personnelle : son intensité doit être entendue sans être utilisée seule comme mesure de l’écartement osseux. [10]
Drapeaux rouges : urgence ou bilan planifié ?
Une déformation, une plaie importante, un pied froid ou pâle, ou une perte nouvelle de sensibilité imposent une prise en charge urgente. Après traumatisme, l’impossibilité d’appui ou une douleur osseuse marquée justifie un bilan médical rapide. Une douleur profonde, des blocages ou des gonflements récurrents malgré une réadaptation adaptée conduisent plutôt à une consultation spécialisée planifiée, sans poursuivre des soins passifs indéfiniment.
Réadaptation et suivi : mesurer une fonction utile
La réadaptation est conditionnée par la stabilité et les consignes de protection. On suit la marche, les escaliers, la force du mollet et la réaction le lendemain. Les pivots et sauts ne sont réintroduits qu’après les étapes de base, avec accord de l’équipe lorsque nécessaire. L’ostéopathie peut accompagner le confort et certaines limitations associées ; elle ne remplace pas le bilan ligamentaire ni la stabilisation indiquée.
Conclusion
L’instabilité chronique de la syndesmose est une cause importante de douleur persistante après une entorse haute de cheville. Elle peut être discrète et facilement confondue avec une entorse latérale mal guérie.
Le diagnostic repose sur le mécanisme initial, l’examen clinique et l’imagerie lorsque nécessaire. Une véritable instabilité chronique demande souvent une évaluation orthopédique spécialisée.
Pour l’ostéopathe, la meilleure contribution consiste à reconnaître le tableau, à éviter les contraintes forcées d’une articulation instable et à accompagner la restauration de mobilité, de force et de fonction dans le cadre d’une prise en charge appropriée.
Références
- Gomaa AR, Mason L. Chronic syndesmotic instability – Current evidence on management. 2024.
- Fu K, et al. Risk Factors for Chronic Syndesmotic Instability After the First Episode of Acute Ankle Sprain. 2025.
- Jiao C, et al. APKASS Consensus Statement on Chronic Syndesmosis Injury, Part 1: Clinical Manifestation, Radiologic Examination, Diagnosis Criteria, Classification, and Nonoperative Treatment. 2021.
- Netterström-Wedin F, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests assessing ligamentous injury of the ankle syndesmosis: a systematic review with meta-analysis. 2021.
- ACR Appropriateness Criteria: Acute Trauma to the Ankle. 2020.
- APKASS Consensus Statement on Chronic Syndesmosis Injury, Part 2: Indications for Surgical Treatment, Arthroscopic or Open Debridement, and Reconstruction Techniques. 2021.
- APKASS Consensus Statement on Chronic Syndesmosis Injury, Part 3: Postoperative Rehabilitation and Return-to-Sport Indications. 2021.
- Martin RL, et al. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021. Clinical practice guideline.
- Keter DL, et al. The mechanisms of manual therapy: A living review of systematic, narrative, and scoping reviews. 2025.
- Raja SN, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. 2020.
