Accueil Douleur par région Cheville Peroneus quartus : quand un muscle accessoire contribue à la douleur latérale...

Peroneus quartus : quand un muscle accessoire contribue à la douleur latérale de cheville

28 septembre 2026

Table des matières

Variante anatomique : distinguer une découverte fortuite d’une cause de douleur

Une douleur persistante derrière la malléole latérale, parfois accompagnée de crépitement, d’une sensation de conflit ou de tendinopathie des fibulaires, peut être liée à une variante anatomique appelée peroneus quartus, ou fibulaire quatrième. Il s’agit d’un muscle accessoire de la loge latérale de la jambe. La plupart du temps, cette structure est silencieuse et découverte par hasard à l’IRM. Chez certaines personnes, toutefois, elle peut réduire l’espace disponible derrière la malléole et contribuer à une irritation des tendons fibulaires.

Les données récentes rendent ce sujet particulièrement intéressant. La prévalence dépend des populations étudiées et de la méthode d’imagerie. Une fréquence observée en milieu clinique ne décrit pas exactement celle de la population générale.

Un homme décrit une gêne de cheville, utilise un élastique puis reprend la marche avec un accompagnement. — L’accompagnement vise des capacités utiles et une reprise progressive. Les scènes sont illustratives : le choix et la direction des exercices dépendent du bilan, des lésions éventuelles et de la tolérance. Illustration éducative originale Osteomag. Cliquer sur l’image pour l’agrandir.

Pour l’ostéopathe, cela signifie qu’une variante anatomique assez fréquente peut parfois participer à une douleur latérale de cheville, mais ne doit pas être considérée comme pathologique simplement parce qu’elle apparaît sur une IRM.

Anatomie : qu’est-ce que le peroneus quartus ?

Les muscles fibulaires classiques sont le long fibulaire et le court fibulaire. Le peroneus quartus est un muscle supplémentaire dont l’origine et l’insertion varient considérablement. [3]

Il peut naître du court fibulaire, du long fibulaire ou de la fibula et s’insérer sur :

le calcanéum ;
l’éminence rétrotrochléaire ;
un tendon fibulaire ;
le cuboïde ;
d’autres structures latérales du pied.

Cette diversité explique la nomenclature parfois confuse dans la littérature.

Pourquoi cette variante peut-elle devenir douloureuse ?

Derrière la malléole latérale, les tendons du long et du court fibulaire passent dans un espace relativement limité. Un muscle ou tendon accessoire peut augmenter le volume de contenu dans cette gouttière. [1][2]

Ce phénomène de « crowding » ou encombrement peut contribuer à :

ténosynovite ;
tendinopathie ;
fissure longitudinale du court fibulaire ;
subluxation des tendons ;
douleur rétromalléolaire ;
crépitement pendant les mouvements.

Que montrent les études récentes ?

L’étude IRM de 2025 a identifié le peroneus quartus dans 123 des 1 160 chevilles examinées. Sa présence était associée à davantage de pathologies du court fibulaire, notamment tendinite et déchirures longitudinales, ainsi qu’à certaines atteintes du long fibulaire. [1][2]

Les estimations chiffrées varient selon les études et les populations examinées; elles doivent être interprétées dans leur contexte méthodologique. Parmi les études disposant d’un groupe comparatif, la présence du muscle accessoire était associée à des probabilités plus élevées de déchirure tendineuse.

Cette association ne prouve toutefois pas que le muscle cause directement toutes ces lésions.

Quels symptômes ?

Lorsqu’il devient symptomatique, le patient peut présenter :

douleur derrière la malléole latérale ;
sensation de tension ou de volume ;
crépitement ;
douleur à l’éversion ;
gonflement après activité ;
instabilité perçue ;
douleur à la course ;
gêne dans certaines chaussures ou bottes.

Diagnostic différentiel : les autres causes à examiner

Différentiel : tendinopathie du court fibulaire

Une tendinopathie du court fibulaire peut exister sans muscle accessoire. La douleur est souvent située derrière ou sous la malléole latérale et augmente avec l’éversion résistée.

Le peroneus quartus devient pertinent lorsque l’imagerie montre une structure supplémentaire associée à une irritation des tendons.

Différentiel : déchirure longitudinale du court fibulaire

Une fissure longitudinale du tendon peut provoquer douleur chronique, gonflement et parfois instabilité. L’IRM et l’échographie permettent d’identifier cette lésion.

La présence d’un peroneus quartus peut être un facteur associé, mais elle n’explique pas à elle seule l’origine de la déchirure.

Différentiel : subluxation des tendons fibulaires

Une atteinte du rétinaculum fibulaire supérieur peut permettre aux tendons de se déplacer devant la malléole. Le patient décrit parfois un claquement net pendant l’éversion ou la dorsiflexion. [5][6]

Une échographie dynamique est particulièrement utile pour observer ce phénomène.

Différentiel : instabilité latérale de cheville

Après plusieurs entorses, une instabilité ligamentaire peut provoquer douleur, appréhension et récidives. Le peroneus quartus peut coexister avec cette situation sans en être nécessairement la cause. [7]

Différentiel : conflit postérieur de cheville

Une douleur postérieure à la flexion plantaire peut venir d’un os trigonum, d’un processus de Stieda ou d’autres structures. La localisation plus latérale et la relation avec les tendons fibulaires orientent davantage vers la loge rétromalléolaire.

**Osteomag** — Douleur latérale de cheville : ne pas attribuer tout symptôme au muscle accessoire
Présentation	Hypothèse à explorer	Démarche
Variante découverte sans symptôme	Variation anatomique	Pas de traitement préventif systématique
Douleur tendineuse persistante	Tendinopathie ou fissure	Examen et imagerie selon le contexte
Ressaut rétromalléolaire	Instabilité tendineuse possible	Évaluation médicale; échographie dynamique parfois utile
Douleur osseuse après traumatisme	Fracture à exclure	Évaluation rapide avant réadaptation

Repères éducatifs à adapter à la situation individuelle.

Examen clinique

L’examen peut inclure :

palpation des tendons fibulaires ;
éversion résistée ;
dorsiflexion et flexion plantaire ;
tests d’instabilité latérale ;
observation de ressaut ;
équilibre unipodal ;
marche et course.

Une masse ou un volume inhabituel derrière la malléole peut parfois être perceptible, mais l’imagerie est nécessaire pour identifier précisément la structure.

IRM

L’IRM est l’un des meilleurs examens pour identifier le peroneus quartus, préciser son trajet et analyser les tendons fibulaires. [9]

Elle permet de rechercher :

tendinopathie ;
fissure longitudinale ;
ténosynovite ;
hypertrophie du muscle accessoire ;
autres variantes anatomiques.

Échographie dynamique

L’échographie est particulièrement intéressante lorsque les symptômes incluent crépitement ou ressaut. Le praticien peut observer les tendons pendant les mouvements et rechercher une subluxation dynamique. [6]

Elle permet également de comparer les deux chevilles.

Pourquoi la présence du muscle ne suffit-elle pas ?

Un muscle accessoire est souvent totalement asymptomatique. Le voir sur une IRM ne signifie donc pas qu’il faut le traiter ou le retirer.

Pour le considérer comme cliniquement pertinent, il faut une concordance entre :

localisation de la douleur ;
activité provocatrice ;
anomalies des tendons ;
imagerie ;
absence d’un meilleur diagnostic.

Traitement conservateur

Lorsque les symptômes sont modérés, la prise en charge peut inclure : [5]

réduction temporaire de la charge ;
adaptation de la course ;
modification de chaussures ;
renforcement des fibulaires ;
travail d’équilibre ;
rééducation après entorse ;

Le rôle de l’ostéopathie

L’ostéopathe peut accompagner les mouvements actifs confortables, les adaptations d’activité et éventuellement le confort des tissus mous voisins, avec des objectifs mesurables. Une amélioration transitoire après un contact manuel ne prouve ni un désencombrement de la gouttière ni une correction de la variante anatomique. [10]

Il ne peut pas faire disparaître un muscle accessoire par manipulation.

Une pression profonde sur une gouttière rétromalléolaire déjà encombrée et douloureuse peut aggraver l’irritation.

Réadaptation : renforcement progressif des fibulaires

Une progression peut comprendre : [7]

éversion isométrique ;
éversion avec élastique ;
élévation de mollet ;
équilibre unipodal ;
marche sur terrain irrégulier ;
course ;
changements de direction.

La charge est augmentée selon la réaction de la cheville dans les heures suivantes.

Les recommandations d’exercice après entorse concernent l’instabilité de cheville, et non spécifiquement le muscle accessoire. On peut s’en inspirer lorsque cette instabilité est associée, en respectant les lésions tendineuses éventuelles et les consignes de l’équipe soignante. Il n’existe pas de programme ostéopathique démontré capable de supprimer cette variante. [5][7]

Retour à la course

Le patient peut commencer par une marche rapide et des intervalles courts de course sur terrain plat. Les surfaces inclinées et les changements de direction sont souvent réintroduits plus tard.

Une augmentation de gonflement ou de crépitement douloureux après chaque séance indique que la progression est trop rapide.

Chaussures et bottes

Certains patients sont surtout gênés par une chaussure rigide qui comprime la région rétromalléolaire. Une modification du modèle ou du laçage peut réduire les symptômes sans modifier l’anatomie.

Quand la chirurgie est-elle discutée ?

Une excision du muscle accessoire peut être envisagée lorsque : [4][5]

les symptômes persistent malgré une réadaptation adéquate ;
le muscle crée un conflit démontré ;
une lésion des tendons fibulaires est associée ;
la douleur limite fortement le sport ou le travail.

Un rapport de cas bilatéral publié en 2015 a décrit une amélioration après traitement chirurgical chez un patient symptomatique.

Autres gestes chirurgicaux

Lorsque le court fibulaire est déchiré ou le rétinaculum instable, l’intervention peut également réparer ces structures. Dans certains cas sélectionnés, un tendon accessoire peut être utilisé dans une reconstruction; cette décision relève du chirurgien et ne concerne pas les variantes découvertes sans symptômes.

Pourquoi la chirurgie doit-elle être individualisée ?

La morphologie du peroneus quartus varie beaucoup. Son origine, son insertion et sa relation avec les tendons normaux doivent être clairement identifiées avant l’intervention.

Quand référer ?

Une évaluation en orthopédie ou médecine du sport est pertinente si :

la douleur persiste plusieurs mois ;
un ressaut est visible ;
une déchirure tendineuse est suspectée ;
les entorses se répètent ;
un gonflement rétromalléolaire persiste ;
la fonction continue de diminuer.

Drapeaux rouges

Une incapacité d’appui après traumatisme, une déformation, un gonflement massif, une rougeur importante ou des symptômes neurologiques progressifs nécessitent une évaluation médicale. [8]

Le retest

Le suivi peut utiliser éversion résistée, équilibre sur une jambe, course, montée sur la pointe des pieds et mouvement qui déclenche habituellement le crépitement.

Ce que l’ostéopathie ne peut pas prétendre

L’ostéopathie ne peut pas supprimer un muscle accessoire, confirmer une déchirure tendineuse par palpation seule ni repositionner durablement des tendons instables par manipulation.

Elle peut contribuer à la gestion conservatrice et au retour fonctionnel lorsque la condition n’exige pas de chirurgie.

Pourquoi une variante bilatérale peut être symptomatique d’un seul côté

Le peroneus quartus peut être présent aux deux chevilles mais ne provoquer une douleur que d’un côté. Des différences de volume musculaire, de forme de la gouttière rétromalléolaire, de blessures antérieures ou de charge sportive peuvent expliquer cette asymétrie.

Une comparaison avec le côté opposé est donc utile, mais une variante bilatérale n’exclut pas sa pertinence clinique.

Pourquoi les entorses répétées compliquent le diagnostic

Après plusieurs entorses, un patient peut présenter simultanément instabilité ligamentaire, tendinopathie fibulaire et muscle accessoire. Il serait artificiel de choisir une seule cause lorsque plusieurs facteurs contribuent probablement au tableau.

La réadaptation doit alors traiter la stabilité, la force et la tolérance des tendons, tandis que l’imagerie précise le rôle potentiel de la variante anatomique.

Pourquoi l’échographie dynamique peut être supérieure à une image statique dans certains cas

Un ressaut peut n’apparaître qu’en mouvement. L’échographie dynamique permet d’observer les tendons pendant l’éversion, la dorsiflexion et la flexion plantaire. Elle peut révéler une subluxation qui n’est pas évidente sur une IRM réalisée au repos.

Le rôle de la fatigue

Chez un sportif, la cheville peut rester confortable au début d’une séance puis devenir douloureuse lorsque les fibulaires fatiguent et que la mécanique se modifie. Noter le moment d’apparition des symptômes fournit un repère utile pour la progression.

Pourquoi la chirurgie n’est pas indiquée chez un patient asymptomatique

Une variante anatomique n’est pas une maladie. Même si les études récentes montrent une association avec certaines lésions tendineuses, il n’existe aucune raison de retirer préventivement un peroneus quartus chez une personne sans douleur ni limitation.

Comment expliquer la découverte au patient

Le terme « muscle supplémentaire » peut sembler inquiétant, mais il s’agit d’une variation anatomique présente depuis le développement. Dans la majorité des cas, elle ne nécessite aucun traitement. Cette explication aide à éviter que le patient considère sa cheville comme fragile ou anormale.

Quand la variante devient cliniquement pertinente

Elle mérite davantage d’attention lorsque la douleur est exactement située dans la gouttière fibulaire, que l’imagerie montre un encombrement ou une atteinte tendineuse concordante et que les activités sollicitant les fibulaires reproduisent clairement les symptômes.

Cette concordance est beaucoup plus importante que la simple présence du muscle sur une IRM.

Le suivi peut également comparer la réaction après une journée complète d’activité plutôt qu’après quelques mouvements en cabinet. Une cheville qui reste confortable pendant l’examen mais gonfle après plusieurs heures de marche nécessite une progression différente.

À retenir

Le peroneus quartus est une variante anatomique relativement fréquente à l’imagerie, mais la majorité des personnes porteuses ne présentent aucun symptôme. Chez certains patients, son volume peut contribuer à un encombrement rétromalléolaire et à des pathologies des tendons fibulaires.

Les données de 2025 et 2026 renforcent l’association entre cette variante et certaines lésions tendineuses, sans prouver une causalité automatique.

Pour l’ostéopathe, la bonne approche consiste à reconnaître le diagnostic différentiel, à éviter de pathologiser une variante asymptomatique et à favoriser une réadaptation progressive tout en orientant les cas persistants vers une imagerie et un avis spécialisé.