Reconnaître une infection rare de l’articulation sacro-iliaque, la distinguer d’une douleur mécanique et savoir quand une évaluation médicale rapide est nécessaire
Une douleur profonde d’un seul côté de la fesse ou du bas du dos peut facilement être attribuée à une sciatique, une irritation musculaire ou un problème mécanique de l’articulation sacro-iliaque.
Dans de rares situations, cependant, cette douleur peut être liée à une sacro-iliite infectieuse, également appelée sacro-iliite septique.
Il s’agit d’une infection de l’articulation sacro-iliaque pouvant toucher les structures articulaires, l’os voisin et parfois les tissus mous environnants.
La maladie est rare, mais elle mérite d’être reconnue rapidement parce que son début peut ressembler à une affection musculosquelettique beaucoup plus courante.
Une difficulté importante à prendre appui, une douleur qui progresse rapidement, un état général inhabituel ou une fièvre augmentent le niveau de vigilance.
La fièvre peut toutefois être absente.
Les tests manuels ne permettent pas de déterminer si une articulation est infectée. Lorsque le tableau devient inhabituel, progressif ou associé à des signes généraux, l’évaluation médicale et l’imagerie prennent priorité sur la recherche d’un « blocage » ou d’une restriction mécanique.
Qu’est-ce que l’articulation sacro-iliaque ?
L’articulation sacro-iliaque relie le sacrum, situé à la base de la colonne vertébrale, à l’ilium du bassin.
Elle participe à la transmission des forces entre le tronc et les membres inférieurs.
Sa mobilité est relativement faible comparativement à celle de la hanche ou de l’épaule, mais elle doit supporter des contraintes importantes lors de la marche, des transferts et de la mise en charge.
Une infection peut atteindre l’espace articulaire, l’os sous-chondral et les tissus voisins.
Dans certains cas, elle peut s’étendre aux muscles adjacents ou entraîner la formation d’une collection profonde.
Cette extension explique pourquoi les symptômes peuvent être ressentis dans différentes régions : fesse, bas du dos, hanche, aine ou cuisse.
Comment une infection peut-elle atteindre cette articulation ?
La dissémination par le sang constitue un mécanisme important.
Des microorganismes présents dans la circulation peuvent atteindre l’articulation sacro-iliaque à partir d’un foyer infectieux situé ailleurs dans l’organisme.
Il n’est toutefois pas toujours possible d’identifier l’origine initiale.
Une infection peut également s’étendre à partir des tissus voisins ou, plus rarement, survenir après une procédure invasive dans la région.
Parmi les microorganismes rapportés dans la littérature, Staphylococcus aureus est fréquemment retrouvé.
Il ne s’agit cependant pas du seul agent possible.
L’identification du microorganisme responsable repose sur les investigations médicales et microbiologiques plutôt que sur les symptômes ou la palpation.
Qui peut être atteint ?
Certaines situations augmentent la vigilance clinique.
Elles comprennent notamment :
- une infection récente ;
- une plaie infectée ;
- une immunodépression ;
- le diabète ;
- une grossesse ou une période postpartum ;
- une intervention ou une procédure récente ;
- l’usage de drogues injectables.
Cependant, une sacro-iliite infectieuse peut également survenir chez une personne ne présentant aucun facteur de risque évident.
L’absence d’un facteur classique ne suffit donc pas à éliminer cette possibilité lorsque le tableau clinique est préoccupant.
Quels symptômes doivent attirer l’attention ?
La douleur est généralement profonde et unilatérale.
Elle peut être ressentie dans :
- la région lombosacrée ;
- la fesse ;
- la hanche ;
- l’aine ;
- parfois la cuisse.
Cette distribution explique pourquoi la maladie peut être confondue avec une sciatique ou une pathologie de hanche.
La mise en charge peut devenir particulièrement difficile.
Marcher, se lever d’une chaise, se retourner dans le lit ou transférer le poids vers le membre atteint peut provoquer une douleur importante.
Certaines personnes deviennent presque incapables de marcher normalement ou de prendre appui du côté douloureux.
Une fatigue inhabituelle, des frissons ou une sensation générale de maladie peuvent accompagner la douleur.
Pourquoi la fièvre peut-elle manquer ?
La présence d’une fièvre augmente évidemment la suspicion d’une infection.
Son absence ne permet cependant pas de l’écarter.
La réponse de l’organisme varie d’une personne à l’autre.
Les personnes âgées, immunodéprimées ou atteintes de certaines maladies chroniques peuvent présenter des signes généraux moins évidents.
Une douleur très inhabituelle, unilatérale, progressive et fortement invalidante peut donc justifier une investigation même lorsque la température corporelle semble normale.
Le contexte clinique complet est plus important qu’un seul signe.
Avec quoi peut-on confondre une sacro-iliite infectieuse ?
Le diagnostic différentiel est large.
Sacro-iliite inflammatoire
Les spondylarthrites peuvent provoquer une inflammation des articulations sacro-iliaques.
La présentation est cependant souvent différente, avec une évolution plus chronique et d’autres manifestations inflammatoires possibles.
L’imagerie peut parfois présenter certains chevauchements.
Douleur mécanique de la région sacro-iliaque
Une douleur mécanique peut être liée aux mouvements et à la mise en charge.
Elle n’explique cependant pas un état général altéré, une fièvre ou une progression rapide inexpliquée.
Arthrite septique de la hanche
Une infection de l’articulation de la hanche peut produire une douleur intense, une limitation importante de la mobilité et une incapacité à prendre appui.
Elle constitue également une situation nécessitant une évaluation médicale rapide.
Spondylodiscite ou ostéomyélite vertébrale
Une infection de la colonne peut provoquer une douleur persistante du bas du dos avec ou sans fièvre.
Une atteinte neurologique peut apparaître lorsqu’une complication se développe.
Abcès profond du bassin
Une collection infectieuse peut produire une douleur fessière, lombaire, abdominale ou inguinale.
Fracture d’insuffisance
Une fracture du sacrum ou du bassin peut apparaître sans traumatisme important, notamment chez une personne présentant une fragilité osseuse.
Radiculopathie
Une irritation d’une racine nerveuse peut provoquer une douleur irradiant dans la jambe.
Mais le fait qu’une douleur descende dans la cuisse ou la jambe ne signifie pas automatiquement qu’elle est d’origine neurologique.
Causes abdominales, urinaires ou pelviennes
Selon la localisation et les symptômes associés, d’autres systèmes doivent parfois être considérés.
Pourquoi les tests sacro-iliaques ne suffisent-ils pas ?
Les tests de provocation utilisés pour explorer une douleur sacro-iliaque mécanique sollicitent plusieurs structures simultanément.
Ils peuvent reproduire la douleur.
Mais reproduire une douleur ne permet pas nécessairement d’en identifier la cause.
Un test douloureux :
- n’identifie pas un microorganisme ;
- ne montre pas l’état de l’os ;
- ne détecte pas un abcès ;
- ne permet pas d’exclure une infection.
Lorsqu’une infection est possible, multiplier les manœuvres pour chercher un « blocage » sacro-iliaque peut donc être trompeur.
La reproduction d’une douleur par un test mécanique ne transforme pas automatiquement la situation en problème mécanique.
Quelle est la place de l’IRM ?
L’IRM occupe une place importante dans l’évaluation de la sacro-iliite infectieuse.
Elle permet d’examiner :
- l’œdème de la moelle osseuse ;
- l’espace articulaire ;
- les tissus mous environnants ;
- la présence éventuelle d’une collection ;
- l’étendue de l’atteinte.
Des travaux récents ont étudié les caractéristiques permettant de différencier une sacro-iliite infectieuse d’une origine inflammatoire.
Un œdème important des tissus mous, une atteinte osseuse de part et d’autre de l’articulation et certaines anomalies de l’espace articulaire peuvent renforcer la suspicion d’une origine infectieuse.
Aucun signe d’IRM ne doit cependant être interprété isolément.
L’imagerie doit être rapprochée de l’histoire, de l’examen, des analyses et des résultats microbiologiques.
Et la tomodensitométrie ?
La tomodensitométrie peut apporter des informations complémentaires.
Elle décrit particulièrement bien les modifications osseuses et peut aider à identifier certaines complications.
Elle peut aussi être utilisée pour guider un prélèvement lorsqu’il est nécessaire d’obtenir du matériel provenant de l’articulation ou d’une collection.
L’IRM et la tomodensitométrie ne remplissent donc pas exactement le même rôle.
Elles peuvent être complémentaires selon le stade de la maladie et la question clinique.
Une radiographie normale peut-elle rassurer ?
Pas nécessairement.
Les radiographies peuvent rester normales au début d’une infection sacro-iliaque.
Une radiographie initiale sans anomalie ne devrait donc pas mettre fin aux investigations lorsque le tableau clinique demeure préoccupant.
C’est particulièrement important lorsque la douleur s’aggrave ou lorsque la personne devient de plus en plus limitée pour marcher et prendre appui.
Les analyses sanguines peuvent-elles confirmer le diagnostic ?
Les analyses peuvent montrer une réaction inflammatoire.
Elles contribuent au raisonnement clinique et peuvent être utiles pour suivre l’évolution.
Mais aucun marqueur sanguin isolé ne confirme à lui seul une sacro-iliite infectieuse.
Les cultures ont une fonction différente : elles cherchent à identifier le microorganisme responsable.
Selon la situation, elles peuvent provenir du sang ou d’un prélèvement réalisé sous guidage d’imagerie.
La stratégie dépend de l’état général de la personne, de l’imagerie et du degré d’urgence.
Pourquoi le diagnostic peut-il être retardé ?
Plusieurs raisons expliquent les retards diagnostiques.
Premièrement, la maladie est rare.
Deuxièmement, la douleur est profonde et parfois difficile à localiser.
Elle peut être décrite comme une douleur du dos, de la hanche, de la fesse ou même comme une sciatique.
Troisièmement, une fièvre importante n’est pas toujours présente.
Enfin, les premières radiographies peuvent être normales.
Une personne peut donc recevoir plusieurs explications musculosquelettiques avant que l’hypothèse infectieuse soit considérée.
Ce n’est pas la présence d’une douleur dans une région habituellement musculosquelettique qui détermine sa cause.
C’est l’ensemble du tableau et son évolution.
Quelle est la prise en charge générale ?
La sacro-iliite infectieuse nécessite une prise en charge médicale ciblée de l’infection.
La stratégie dépend notamment :
- du microorganisme identifié ;
- de l’état général ;
- de l’étendue de l’infection ;
- d’une éventuelle atteinte osseuse ;
- de la présence ou non d’une collection.
Lorsqu’un abcès ou une collection importante est présent, un drainage ou une autre intervention spécialisée peut être nécessaire.
La priorité est d’abord de contrôler l’infection.
La reprise fonctionnelle vient ensuite.
Comment reprendre la fonction après la phase aiguë ?
Lorsque l’équipe médicale considère l’évolution favorable, le mouvement peut être progressivement réintroduit.
Les premières étapes peuvent comprendre :
- transferts assis-debout ;
- station debout ;
- marche sur de courtes distances ;
- mobilité confortable de la hanche ;
- mouvements fonctionnels du bassin.
La distance de marche augmente ensuite progressivement.
Le travail de force et d’endurance peut être réintroduit selon les capacités de la personne et les recommandations de l’équipe médicale.
Une recrudescence importante de douleur, un malaise ou le retour d’un état fébrile ne doivent pas être interprétés comme une simple réaction normale à l’exercice.
Ils justifient une réévaluation.
Quelle place pour l’ostéopathie ?
En phase aiguë, l’objectif de l’ostéopathie n’est pas de traiter une articulation sacro-iliaque infectée.
Le rôle essentiel du praticien consiste à reconnaître que le tableau ne ressemble pas à une douleur mécanique habituelle.
Une douleur profonde, unilatérale, très limitante et associée à une détérioration rapide ou à des signes généraux justifie une référence médicale plutôt qu’une succession de traitements manuels.
Les manipulations, les mobilisations forcées et les techniques profondes sur une région très douloureuse ne sont pas appropriées lorsqu’une infection est possible.
Après le contrôle médical de l’infection, une approche manuelle douce peut éventuellement accompagner le confort et la reprise fonctionnelle lorsque cela est compatible avec les recommandations de l’équipe médicale.
Une technique manuelle :
- n’élimine pas une infection ;
- ne détruit pas les microorganismes ;
- ne draine pas un abcès profond ;
- ne remplace pas l’IRM ;
- ne remplace pas une prise en charge médicale spécialisée.
L’objectif réaliste est alors de soutenir progressivement la mobilité et la fonction pendant la convalescence.
Drapeaux rouges : quand référer rapidement ?
Une évaluation médicale rapide est particulièrement importante devant :
- une douleur aiguë et unilatérale de la fesse ou du bassin associée à un état général inhabituel ;
- une incapacité importante à prendre appui ;
- une fièvre ou des frissons ;
- une douleur qui augmente rapidement ;
- une infection récente ;
- une immunodépression ;
- une faiblesse générale inhabituelle ;
- une confusion ;
- des signes d’instabilité circulatoire.
Une douleur lombaire accompagnée d’une faiblesse neurologique, d’une anesthésie périnéale, d’une rétention urinaire ou d’une incontinence nécessite également une évaluation urgente afin d’exclure une complication rachidienne ou une autre cause neurologique grave.
Il n’est pas nécessaire que tous les signes soient présents.
L’évolution inhabituelle peut être le premier élément important.
Comment suivre la récupération ?
Le suivi fonctionnel peut se concentrer sur des tâches concrètes :
- se lever d’une chaise ;
- marcher dans la maison ;
- augmenter progressivement la distance de marche ;
- monter quelques marches ;
- transférer le poids d’une jambe à l’autre ;
- retrouver progressivement les activités quotidiennes.
L’amélioration devrait être globale et reproductible.
Une diminution temporaire de la douleur après une séance ne permet pas de conclure que l’infection est résolue.
La fonction doit être interprétée avec l’évolution médicale générale.
Conclusion
La sacro-iliite infectieuse est une cause rare mais importante de douleur profonde de la fesse, du bassin ou du bas du dos.
Elle peut ressembler à une sciatique, une douleur mécanique de l’articulation sacro-iliaque ou une pathologie de hanche.
La fièvre peut être absente et les premières radiographies normales, ce qui peut retarder le diagnostic.
L’IRM joue un rôle central pour identifier l’atteinte articulaire, osseuse et des tissus mous, tandis que les cultures contribuent à identifier le microorganisme responsable.
Les tests manuels ne permettent pas d’exclure une infection.
Pour l’ostéopathe, la priorité est donc de reconnaître lorsqu’une douleur ne suit pas le comportement attendu d’une affection mécanique et de référer rapidement.
Après le contrôle médical de l’infection, la récupération peut progressivement se recentrer sur la marche, les transferts, la mobilité, la force et le retour aux activités importantes pour la personne.
Dans une douleur sacro-iliaque inhabituelle, l’objectif n’est pas de trouver rapidement une articulation à « corriger », mais de déterminer d’abord si le tableau est réellement compatible avec une douleur musculosquelettique.
Références
- Interligator S, Le Bozec A, Cluzel G, et al. Infectious sacroiliitis: MRI- and CT-based assessment of disease extent, complications, and anatomic correlation. Skeletal Radiology. 2024;53(10):2247–2262. doi:10.1007/s00256-023-04535-w. PMID:38110777.
- Kandagaddala M, et al. MRI predictors of infectious etiology in patients with unilateral sacroiliitis. International Journal of Rheumatic Diseases. 2024;27(7). doi:10.1111/1756-185X.15246. PMID:38939984.
- Septic sacroiliitis: early diagnosis due to specific physical examination. 2024. PMID:38661184.
- Imaging of Sacroiliac Pain: The Current State-of-the-Art. Journal of Personalized Medicine. 2024;14(8):873. PMID:39202065.
- Hermet M, Minichiello E, Flipo RM, et al. Infectious sacroiliitis: a retrospective, multicentre study of 39 adults. BMC Infectious Diseases. 2012;12:305.
