Ostéonécrose de la tête fémorale : douleur, imagerie et orientation

Une douleur de hanche est souvent attribuée à une tendinopathie, une arthrose ou une raideur mécanique. Pourtant, certaines douleurs inguinales progressives peuvent correspondre à une ostéonécrose de la tête fémorale, une maladie dans laquelle une partie de l’os perd son apport sanguin et risque progressivement de s’effondrer.

L’ostéonécrose n’est pas une articulation “bloquée” à mobiliser. Le diagnostic précoce est important parce que les options de préservation de la hanche dépendent fortement du stade de la maladie. Le rôle de l’ostéopathe est surtout de reconnaître le profil, éviter les techniques agressives et orienter lorsque le tableau est compatible.

Anatomie : de l’os vivant à la fragilité sous-chondrale

Qu’est-ce que l’ostéonécrose de la tête fémorale?

L’ostéonécrose correspond à la mort de tissu osseux liée à une perturbation de l’apport sanguin. Dans la hanche, elle touche la tête du fémur.

Avec le temps, l’os sous-chondral peut perdre sa résistance et la surface articulaire peut s’effondrer.

La tête fémorale est recouverte de cartilage et s’articule avec l’acétabulum du bassin. Juste sous le cartilage, l’os sous-chondral contribue à répartir les contraintes de la marche. L’ostéonécrose concerne d’abord la vitalité de l’os ; l’atteinte mécanique et l’arthrose secondaire peuvent survenir ensuite. La circulation dépend d’un réseau vasculaire, et non d’un simple « tuyau bloqué » que l’on pourrait rouvrir par pression externe. La réparation et la résorption autour de la zone atteinte participent à la perte de résistance. Cela explique pourquoi une douleur assez modérée peut coexister avec une lésion qui exige des précautions. [1] [2]

Facteurs de risque : recueillir l’histoire sans conclure trop vite

Quels sont les facteurs de risque connus?

Les facteurs classiques comprennent :

• corticostéroïdes systémiques à dose importante ou prolongée;
• consommation importante d’alcool;
• traumatisme de hanche;
• certaines maladies hématologiques;
• transplantation;
• certaines maladies auto-immunes;
• traitements ou situations particulières.

Dans certains cas, aucune cause claire n’est identifiée.

Pourquoi les corticostéroïdes sont-ils importants?

Une exposition importante aux glucocorticoïdes est l’un des principaux facteurs de risque non traumatique.

L’ostéopathe doit donc demander les traitements passés et présents, pas seulement les médicaments du jour. [3]

L’alcool cause-t-il automatiquement une ostéonécrose?

Non. Le risque est surtout associé à des consommations importantes et prolongées, et tous les patients exposés ne développeront pas la maladie.

Le facteur doit être intégré au contexte clinique, pas utilisé comme jugement moral.

Qu’en est-il des corticostéroïdes injectés localement?

Le profil de risque dépend fortement de la dose cumulée, de la voie et du contexte. Il faut éviter de transformer toute injection passée en cause certaine.

Pourquoi l’ostéonécrose peut-elle être découverte des deux côtés?

Dans les formes liées aux corticostéroïdes, à l’alcool ou à certaines maladies systémiques, les deux hanches peuvent être atteintes. Une hanche asymptomatique peut parfois montrer des changements à l’imagerie.

Le suivi orthopédique peut donc tenir compte du côté opposé selon le contexte.

La drépanocytose constitue un contexte particulier à rechercher dans l’histoire médicale. Le tabagisme est également associé à l’ostéonécrose dans des études observationnelles. Ces associations n’autorisent pas à désigner une cause certaine chez une personne, ni à déduire son pronostic d’une seule exposition. Les traitements prescrits ne doivent jamais être interrompus sans l’équipe médicale. [4] [5]

Symptômes, examen clinique et diagnostic différentiel

Quel type de douleur peut apparaître?

La douleur est souvent ressentie :

• dans l’aine;
• à l’avant de la cuisse;
• dans la fesse;
• parfois vers le genou.

Elle peut d’abord apparaître à la mise en charge puis devenir plus persistante.

Pourquoi la douleur au genou peut-elle tromper?

La hanche peut référer la douleur vers le genou. Une personne peut donc recevoir plusieurs traitements du genou alors que la source principale est la hanche.

Quelles amplitudes deviennent souvent limitées?

La rotation interne, la flexion et certains mouvements en charge peuvent devenir douloureux ou réduits.

Mais aucune limitation isolée ne permet de confirmer l’ostéonécrose.

Pourquoi une douleur de hanche chez une personne jeune mérite-t-elle parfois plus d’attention?

L’ostéonécrose peut toucher des adultes relativement jeunes, contrairement à l’arthrose avancée qui devient plus fréquente avec l’âge.

Une douleur progressive et inexpliquée chez un adulte avec facteurs de risque mérite un seuil bas pour l’imagerie.

Pourquoi la boiterie est-elle importante?

Une boiterie progressive peut refléter douleur, perte de mobilité ou effondrement de la tête fémorale.

Elle doit être interprétée avec l’évolution globale et les facteurs de risque.

Pourquoi le traitement du dos peut-il être trompeur?

Une douleur de hanche peut être confondue avec une lombalgie, et inversement. Une amélioration lombaire partielle ne doit pas faire oublier une douleur inguinale persistante en charge.

Pourquoi une douleur diminuée au repos ne rassure-t-elle pas toujours?

Aux stades précoces, la douleur peut être principalement provoquée par la mise en charge et rester faible au repos. Une amélioration lorsque le patient s’assoit n’exclut donc pas une lésion osseuse.

Pourquoi la fonction doit-elle être documentée?

On peut suivre :

• marche;
• escaliers;
• mise en charge;
• rotation de hanche;
• lever de chaise;
• boiterie.

Mais ces mesures ne remplacent pas l’imagerie lorsqu’elle est indiquée.

L’entretien précise le début, la progression, les appuis tolérés, les douleurs nocturnes et les activités devenues difficiles. L’observation de la marche et quelques mouvements confortables documentent la fonction ; multiplier des tests provocateurs ne rend pas l’évaluation plus fiable. Arthrose, tendinopathie, fracture de fatigue ou d’insuffisance, ostéoporose transitoire, infection articulaire et douleur projetée doivent rester dans le raisonnement médical. L’ostéopathe repère les éléments qui justifient cette évaluation ; il ne pose pas le diagnostic d’ostéonécrose. [1] [6]

Imagerie et stade : les informations qui changent la conduite

Quelle imagerie est la plus utile?

La revue préparatoire ARCO publiée en 2026 rapporte une bonne précision de l’IRM pour l’ostéonécrose précoce, avec des limites liées aux études incluses. Les radiographies peuvent rester normales au début. L’IRM se décide selon la suspicion clinique ; son résultat se rapproche de l’histoire et de l’examen. [6] [7]

Pourquoi une radiographie normale ne suffit-elle pas toujours?

Les changements radiographiques peuvent apparaître après le début du processus. Si la suspicion clinique reste forte, l’IRM peut détecter des lésions plus précocement.

Qu’est-ce que la classification ARCO?

La classification ARCO révisée en 2019 distingue quatre stades. Au stade I, la radiographie est normale mais l’IRM ou la scintigraphie montre une anomalie. Au stade II, la radiographie devient anormale sans fracture ni aplatissement. Au stade III, une fracture sous-chondrale ou de la zone nécrosée apparaît ; l’enfoncement de la tête distingue IIIA et IIIB. Le stade IV comprend les changements arthrosiques, notamment le pincement articulaire. La classification relève de l’interprétation médicale de l’imagerie, pas d’un test manuel. [8]

Pourquoi le praticien manuel doit-il connaître le stade?

Parce qu’une hanche avec os fragilisé et effondrement ne doit pas être traitée comme une simple restriction capsulaire.

Une mobilisation agressive ne restaure pas l’os nécrosé.

Pourquoi la taille et la localisation de la lésion comptent-elles?

Deux ostéonécroses du même stade ne présentent pas forcément le même risque d’effondrement. Les lésions plus étendues ou situées dans des zones fortement chargées peuvent avoir un pronostic différent.

Cette information vient de l’imagerie, pas de la palpation.

Le stade d’évolution et l’étendue de la lésion sont deux dimensions complémentaires. Des classifications de localisation peuvent aider l’équipe orthopédique à apprécier le pronostic, mais ne doivent pas être confondues avec les stades ARCO 2019. Une étude rétrospective de classification apporte une information pronostique, non une règle universelle d’indication opératoire. [9]

Prise en charge orthopédique et réadaptation coordonnée

Pourquoi le diagnostic précoce est-il important?

Avant l’effondrement, certaines stratégies chirurgicales visent à préserver la tête fémorale. Lorsque la structure est déjà effondrée et l’arthrose avancée, une arthroplastie peut devenir nécessaire.

Le stade change donc fortement la prise en charge.

Quels traitements médicaux ou chirurgicaux existent?

Selon le stade, les options peuvent inclure :

• surveillance et gestion des facteurs de risque;
• modification de charge;
• décompression centrale;
• procédures de préservation de la tête;
• greffes ou techniques biologiques dans certains centres;
• arthroplastie lorsque l’articulation est très atteinte.

Pourquoi les données sur les traitements varient-elles?

La revue ARCO 2026 souligne l’hétérogénéité des lésions et des interventions. Certains résultats de préservation articulaire sont favorables, mais la certitude est souvent très faible et les comparaisons insuffisantes. Une technique de décompression, de greffe ou de soutien n’offre donc pas une garantie individuelle. Les tendances chirurgicales observées dans de grandes bases de données décrivent aussi des pratiques et des populations ; elles ne démontrent pas à elles seules la supériorité d’un traitement. [6] [10]

Quel est le rôle de la décompression centrale?

La décompression centrale est une procédure chirurgicale utilisée dans certains stades précoces pour réduire la pression intraosseuse et favoriser la préservation de la tête fémorale. Les indications dépendent du stade et des caractéristiques de la lésion.

Cette procédure illustre pourquoi un diagnostic précoce peut modifier réellement le pronostic.

Quelle place pour l’exercice?

L’activité dépend du stade et des recommandations orthopédiques. Dans certaines phases, la charge doit être modifiée afin de protéger la tête fémorale.

Après traitement, la réadaptation vise à restaurer force, mobilité et marche.

Pourquoi une simple prescription “marchez davantage” peut-elle être inappropriée?

Si une lésion pré-effondrement nécessite une réduction temporaire de charge, augmenter fortement la marche sans diagnostic pourrait être contre-productif.

Le contexte orthopédique doit primer.

Pourquoi le retour à l’activité après chirurgie doit-il être coordonné?

Après décompression ou autre procédure, la progression d’appui dépend de la technique et du chirurgien. Le praticien manuel ne doit pas augmenter les charges simplement parce que la douleur semble faible.

Ostéopathie : un complément éventuel, pas une réparation osseuse

La mobilisation douce peut-elle aider?

En l’absence de signe d’alerte et après clarification du diagnostic et des restrictions, une intervention douce sur une douleur musculaire secondaire peut être discutée pour le confort. Son bénéfice spécifique dans l’ostéonécrose n’est pas établi. Elle ne doit ni provoquer la hanche, ni modifier les consignes d’appui, ni retarder la prise en charge orthopédique.

Une douleur soulagée par traitement manuel exclut-elle l’ostéonécrose?

Non.

Le contexte, la relaxation musculaire ou la modulation sensorielle peuvent réduire temporairement la douleur même si la lésion osseuse demeure.

Quel rôle pour l’ostéopathie après traitement orthopédique?

Après autorisation, elle peut éventuellement contribuer à certaines douleurs secondaires, à la mobilité ou au confort, toujours dans le cadre d’une réadaptation active.

Pourquoi l’ostéopathe doit-il éviter les promesses de “vascularisation”?

Une technique manuelle autour de la hanche peut modifier la sensation et la mobilité des tissus mous, mais il n’existe pas de base solide pour affirmer qu’elle rétablit l’apport sanguin d’une tête fémorale nécrosée.

Comment gérer les muscles autour de la hanche?

Des douleurs du moyen fessier, des adducteurs ou du psoas peuvent apparaître secondairement à la boiterie. Un traitement doux de ces tissus peut améliorer le confort, à condition de respecter les restrictions de charge imposées par l’orthopédiste.

Une bonne formulation au patient

« Votre douleur de hanche et vos facteurs de risque justifient une imagerie avant de considérer cela comme une simple raideur mécanique. Une ostéonécrose se traite très différemment d’un problème musculaire, surtout lorsqu’elle est détectée tôt. »

Drapeaux rouges et orientation

Quels signes doivent conduire à une orientation?

Notamment :

• douleur inguinale progressive inexpliquée;
• antécédent important de corticostéroïdes;
• traumatisme de hanche;
• perte progressive d’amplitude;
• boiterie croissante;
• douleur de mise en charge persistante;
• radiographie normale mais suspicion forte.

Quand faut-il penser à une autre urgence de hanche?

Une douleur aiguë avec incapacité totale de mise en charge, fièvre, traumatisme important ou suspicion de fracture nécessite une évaluation urgente. L’ostéonécrose n’est pas la seule cause sérieuse de douleur inguinale.

Conclusion

L’ostéonécrose de la tête fémorale est une cause moins fréquente mais importante de douleur de hanche, souvent chez des adultes plus jeunes que ceux présentant une arthrose classique.

L’ostéopathe doit surtout reconnaître les facteurs de risque, la douleur inguinale progressive et la perte de fonction. L’IRM est l’examen le plus performant lorsque la suspicion est élevée, et le traitement manuel ne doit jamais retarder une orientation orthopédique.

Références

1. Hines JT, Jo WL, Cui Q et al.. Osteonecrosis of the Femoral Head: an Updated Review of ARCO on Pathogenesis, Staging and Treatment. J Korean Med Sci. 2021;36(24):e177. doi:10.3346/jkms.2021.36.e177.
2. Shah KN, Racine J, Jones LC et al.. Pathophysiology and risk factors for osteonecrosis. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015;8(3):201-9. doi:10.1007/s12178-015-9277-8.
3. Birla V, Vaish A, Vaishya R. Risk factors and pathogenesis of steroid-induced osteonecrosis of femoral head – A scoping review. J Clin Orthop Trauma. 2021;23:101643. doi:10.1016/j.jcot.2021.101643.
4. Leandro MP, De Sá CKC, Filho DPS et al.. Association and Risk Factors of Osteonecrosis of Femoral Head in Sickle Cell Disease: A Systematic Review. Indian J Orthop. 2022;56(2):216-225. doi:10.1007/s43465-021-00469-4.
5. Wen Z, Lin Z, Yan W et al.. Influence of cigarette smoking on osteonecrosis of the femoral head (ONFH): a systematic review and meta-analysis. Hip Int. 2017;27(5):425-435. doi:10.5301/hipint.5000516.
6. Parikh RR, Mirzaei A, Butler ME et al.. Diagnosis and Treatment of Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: A Systematic Review and Meta-Analyses for the ARCO Clinical Practice Guideline Development Workgroup. Med Sci (Basel). 2026;14(1):107. doi:10.3390/medsci14010107.
7. Zhang YZ, Cao XY, Li XC et al.. Accuracy of MRI diagnosis of early osteonecrosis of the femoral head: a meta-analysis and systematic review. J Orthop Surg Res. 2018;13(1):167. doi:10.1186/s13018-018-0836-8.
8. Yoon BH, Mont MA, Koo KH et al.. The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty. 2020;35(4):933-940. doi:10.1016/j.arth.2019.11.029.
9. Yue J, Guo X, Wang R et al.. Reliability and repeatability of 2021 ARCO classification and its guiding significance in treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):469. doi:10.1186/s12891-023-06587-4.
10. Buddhiraju A, Khanuja HS, Hegde V et al.. Epidemiology, Management, and Systematic Review of Surgical Trends for Patients Who Have Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty. 2025;40(10 Suppl 1):S112-S119.e1. doi:10.1016/j.arth.2025.06.002.