Épiphysiolyse Fémorale : Causes et Solutions de Traitement

Introduction

L’épiphysiolyse fémorale supérieure, une affection orthopédique délicate, se caractérise par le déplacement de la tête fémorale par rapport au col fémoral de la hanche. Cette condition, plus fréquente chez les adolescents, présente une incidence de 19.8 cas pour 100 000 enfants, et elle affecte davantage les garçons que les filles, selon une étude menée par Kelsey JL, Keggi KJ et Soutwhick WO en 1970. La classification de cette affection repose sur la stabilité ou l’instabilité en fonction de la physis, la plaque de croissance de la tête fémorale.

L’épiphysiolyse fémorale supérieure se manifeste par un glissement en arrière et en bas de l’épiphyse proximale du fémur par rapport à la métaphyse, provoquant ainsi une déformation apparente en varus. La physis, zone de croissance, joue un rôle essentiel dans cette pathologie. Il s’agit d’un trouble de l’épiphyse fémorale proximale résultant d’une faiblesse de l’anneau périchondrial et d’un glissement à travers la zone hypertrophique de la plaque de croissance. Dans ce contexte, l’épiphyse reste dans l’acétabulum, tandis que le col est déplacé vers l’avant et tourne vers l’extérieur, contribuant ainsi à la déformation caractéristique.

Le déclenchement de l’épiphysiolyse fémorale supérieure peut être lié à plusieurs facteurs. Une croissance rapide pendant l’adolescence, associée à des déséquilibres hormonaux inhérents à cette période de la vie, peut favoriser le glissement de l’épiphyse fémorale capitale. De plus, des événements tels qu’une blessure spécifique ou une augmentation rapide du poids corporel et de la taille peuvent déclencher ou aggraver les symptômes de cette affection complexe.

Les adolescents présentant une épiphysiolyse fémorale supérieure peuvent éprouver des symptômes variés. La douleur à la hanche, le genou ou à la cuisse est fréquente, tout comme la boiterie et la raideur articulaire. La reconnaissance précoce de ces signes est cruciale pour un diagnostic rapide et un traitement approprié.

Le traitement de l’épiphysiolyse fémorale supérieure implique souvent une intervention chirurgicale visant à stabiliser la tête fémorale et à rétablir l’anatomie normale. La prise en charge post-opératoire peut nécessiter une rééducation intensive et un suivi médical étroit pour assurer une récupération optimale.

Une croissance rapide et un déséquilibre hormonal pendant l’adolescence peuvent provoquer un glissement de l’épiphyse fémorale capitale. Une blessure ou une augmentation rapide du poids corporel ou de la taille peut déclencher des symptômes.

Âge

Affecte les garçons de 10 à 17 ans et les filles de 8 à 15 ans. de 8 à 15 ans. Il y a un rapport de 3:1 entre les garçons et les filles.

Physiopathologie de l’épiphysiolyse fémorale supérieure

La physiopathologie de l’épiphysiolyse fémorale supérieure est liée à des changements dans la zone de croissance du fémur, appelée physis, et à un glissement progressif de la tête fémorale par rapport au col fémoral. Voici une explication plus détaillée de la physiopathologie de cette affection :

1. Zone de Croissance (Physis) : Pendant la croissance, les os longs, y compris le fémur, se développent à partir de la zone de croissance ou physis. Chez les adolescents, la physis est une région cartilagineuse entre la tête fémorale (partie supérieure de l’os de la cuisse) et le col fémoral (connexion à l’arrière du fémur).
2. Stress et Contraintes : Pendant les périodes de croissance rapide, la physis est soumise à des forces importantes, notamment des contraintes mécaniques et des tensions ligamentaires. Ces forces peuvent être accrues par des facteurs tels que l’obésité, une activité physique intense, des changements hormonaux pendant la puberté et d’autres facteurs environnementaux.
3. Défaillance de la Physis : Chez les personnes prédisposées, ces forces mécaniques peuvent entraîner une défaillance de la physis, provoquant un glissement progressif de la tête fémorale par rapport au col fémoral. Ce glissement peut se produire de manière aiguë, entraînant une épiphysiolyse soudaine, ou de manière chronique avec une progression plus lente.
4. Formes Cliniques : On distingue généralement deux formes cliniques d’épiphysiolyse fémorale supérieure : la forme aiguë, souvent associée à un traumatisme ou à un stress soudain, et la forme chronique, caractérisée par un glissement progressif au fil du temps. Dans les deux cas, le résultat final est un déplacement anormal de la tête fémorale par rapport au col fémoral.
5. Conséquences : Lorsque l’épiphysiolyse se produit, elle peut entraîner des symptômes tels que douleur à la hanche, boiterie et limitation des mouvements. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour stabiliser la tête fémorale et prévenir d’autres glissements.

Il est important de noter que la physiopathologie exacte peut varier d’un individu à l’autre, et plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement de l’épiphysiolyse fémorale supérieure.

Causes de l’épiphysiolyse fémorale supérieure

La cause exacte du glissement reste indéterminée. Il est possible que le déplacement soit dû à une charge physiologique importante, soit transmise à travers une physis relativement faible. Des facteurs tels que l’obésité augmentent le poids et la force mécanique transmis, tandis que certains troubles endocriniens ou rénaux peuvent favoriser un affaiblissement de la physis. À l’adolescence, une multitude de facteurs expose le physis à un fort risque de glissement. La tête fémorale reste dans l’acétabulum, et le col fémoral se déplace vers l’avant, provoquant une rétroversion du fémur proximal. Cette rétroversion se traduit par une démarche antalgique marquée par une rotation fémorale externe et une sortie de pied. En l’absence de stabilité osseuse, l’instabilité de l’épiphyse empêche la marche, même avec des béquilles.

Environ la moitié des patients qui développent une épiphyse fémorale glissante instable développeront une nécrose avasculaire de la tête fémorale plus tard dans la vie.

1. Croissance Rapide : L’épiphysiolyse fémorale supérieure est souvent associée à des périodes de croissance rapide, typiquement pendant la puberté. La croissance rapide peut entraîner une fragilité de la zone de croissance (physis) du fémur, ce qui augmente le risque de glissement.
2. Facteurs Hormonaux : Les changements hormonaux pendant la puberté, en particulier l’augmentation des hormones de croissance et des hormones sexuelles, peuvent influencer la croissance osseuse et contribuer à la susceptibilité de la physis à l’épiphysiolyse.
3. Obésité : Le surpoids et l’obésité peuvent augmenter la charge exercée sur les articulations, y compris la hanche, ce qui peut potentiellement augmenter le risque d’épiphysiolyse.
4. Facteurs Génétiques : Il existe des preuves suggérant que des facteurs génétiques peuvent jouer un rôle dans la prédisposition à l’épiphysiolyse fémorale supérieure. Si des membres de la famille ont eu cette affection, le risque peut être légèrement augmenté.
5. Activité Physique Intense : Des activités physiques intenses, en particulier celles impliquant des mouvements répétitifs de la hanche, peuvent contribuer à l’épiphysiolyse, surtout si elles sont associées à une croissance rapide.

Symptômes de l’épiphysiolyse fémorale supérieure

L’épiphysiolyse fémorale supérieure est une condition qui survient généralement chez les adolescents, en particulier pendant la puberté, lorsque la tête fémorale glisse hors de la partie supérieure du fémur à travers la plaque de croissance. Voici quelques symptômes courants associés à l’épiphysiolyse fémorale supérieure :

1. Douleur à la Hanche ou à la Cuisse : La douleur est souvent ressentie dans la région de la hanche ou de la cuisse du côté affecté.
2. Boiterie : En raison de la douleur et de la perturbation de la mobilité, le patient peut présenter une boiterie en marchant.
3. Restriction des Mouvements : Il peut y avoir une réduction de la gamme de mouvement au niveau de la hanche, avec une difficulté à effectuer certains mouvements.
4. Douleur Référée au Genou : La douleur peut parfois irradier vers le genou du côté affecté, ce qui peut prêter à confusion quant à la source de la douleur.
5. Démarche Antalgique : Pour minimiser la douleur, le patient peut adopter une démarche antalgique, modifiant sa façon de marcher.
6. Douleur à l’aine : La douleur peut également être ressentie dans la région de l’aine, car c’est là que la tête fémorale se déplace.
7. Réduction de la Force Musculaire : En raison de la douleur et de la limitation des mouvements, il peut y avoir une réduction de la force musculaire dans la jambe affectée.
8. Inconfort en Position Assise ou Allongée : Certaines positions, en particulier assises ou allongées sur le côté, peuvent être inconfortables.
9. Douleur Chronique ou Aiguë : La douleur peut être chronique, se développant progressivement, ou aiguë, survenant soudainement à la suite d’une activité physique intense.

Test de dépistage de l’épiphysiolyse fémorale supérieure

Test Fabere Patrick:

Le test de Fabere, également appelé test de Patrick, est un test orthopédique qui peut être utilisé pour évaluer la présence de troubles de la hanche, y compris l’épiphysiolyse fémorale supérieure. Voici comment le test est généralement effectué :

Test de Fabere (Patrick) :

1. Position du patient : Le patient est allongé sur le dos sur une table d’examen.
2. Position de la jambe : Le praticien plie la jambe du patient à la hanche et au genou, formant un angle droit à chaque articulation.
3. Position du pied : La cheville de la jambe testée est placée sur le genou opposé, de sorte que le pied repose sur le genou.
4. Stabilisation de la hanche opposée : Le praticien stabilise la hanche opposée en maintenant la cuisse du côté non testé pour éviter tout mouvement involontaire.
5. Évaluation : Le praticien exerce une légère pression sur le genou de la jambe testée, en cherchant à abaisser le genou vers la table.

Interprétation :

• Réponse normale : Le mouvement devrait être indolore et permettre un certain degré d’abaissement du genou vers la table.
• Réponse anormale : Si le mouvement provoque de la douleur dans la région de la hanche ou de l’aine, cela peut indiquer un problème, y compris une épiphysiolyse fémorale supérieure.

Diagnostics différentiels de l’épiphysiolyse fémorale supérieure

1. Arthrite de la Hanche : L’arthrite de la hanche, en particulier chez les adultes, peut provoquer des douleurs à la hanche et une limitation des mouvements. La différence clé est que l’arthrite est généralement associée à une usure progressive des articulations, tandis que l’épiphysiolyse est liée à un glissement de la tête fémorale.
2. Lésions Labrales de la Hanche : Les lésions labrales peuvent provoquer des symptômes similaires, tels que des douleurs à la hanche. Cependant, ces lésions impliquent généralement des dommages au labrum, le cartilage qui entoure l’articulation de la hanche.
3. Maladie de Legg-Calvé-Perthes : Cette affection pédiatrique affecte également la tête fémorale, mais elle est caractérisée par une nécrose aseptique de la tête fémorale, ce qui entraîne une déformation de la tête de l’os.
4. Bursite de la Hanche : La bursite de la hanche peut provoquer des douleurs et une inflammation autour de l’articulation de la hanche, mais elle n’implique généralement pas de glissement de la tête fémorale.
5. Fractures de la Hanche : Les fractures de la hanche, en particulier chez les personnes âgées, peuvent provoquer des douleurs et une limitation des mouvements. Les mécanismes sous-jacents et les caractéristiques radiographiques peuvent aider à différencier les fractures de l’épiphysiolyse.
6. Tumeurs Osseuses : Bien que moins fréquentes, les tumeurs osseuses peuvent également causer des douleurs à la hanche. Des examens d’imagerie avancés peuvent être nécessaires pour évaluer la présence de tumeurs.
7. Infections de la Hanche : Les infections articulaires, bien que rares, peuvent provoquer des douleurs et des symptômes similaires. Des analyses de laboratoire et des tests d’imagerie peuvent aider à identifier une infection.

Signe radiographie de l’épiphysiolyse fémorale supérieure

Les signes radiographiques de l’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) peuvent inclure les éléments suivants :

1. Déplacement Épiphysaire : L’un des signes les plus caractéristiques de l’EFS est le déplacement de la tête fémorale par rapport au col du fémur. Sur la radiographie, cela peut apparaître comme un glissement vers l’avant ou sur le côté.
2. Espace Articulaire Élargi : Une radiographie peut révéler un espace articulaire élargi entre la tête fémorale et l’acétabulum (la cavité articulaire de la hanche). Cela est dû au glissement de la tête fémorale hors de sa position normale.
3. Modification de la Forme de la Tête Fémorale : La tête fémorale peut prendre une forme anormale en raison du glissement, et cela peut être observable sur les radiographies.
4. Ligne de Klein : La ligne de Klein est une ligne tracée normalement le long du bord supérieur du col fémoral. Dans le cas de l’EFS, cette ligne peut ne pas traverser l’épiphyse de manière continue, indiquant un glissement.
5. Élargissement du Col Fémoral : Le col fémoral peut apparaître élargi sur la radiographie en raison du déplacement de la tête fémorale.
6. Asymétrie Entre les Hanches : La comparaison entre les deux côtés peut révéler une asymétrie évidente, avec des caractéristiques normales d’un côté et des signes d’EFS de l’autre.
7. Aspect en Shear : Dans certains cas, l’EFS peut apparaître comme un aspect en shear, où la tête fémorale est inclinée par rapport au col plutôt que de glisser de manière verticale.
8. Éventuelle Fragmentation de l’Épiphyse : Dans les cas graves, il peut y avoir une fragmentation de l’épiphyse fémorale.

Il est important de noter que ces signes peuvent varier en fonction de la sévérité de l’EFS. Les radiographies sont essentielles pour diagnostiquer cette condition, et un examen approfondi des images radiographiques par un professionnel de la santé est nécessaire pour une interprétation précise.

Classification de l’épiphysiolyse fémorale supérieure

L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) est classiquement classée en fonction de la sévérité du glissement de la tête fémorale par rapport au col fémoral. La classification la plus couramment utilisée est celle de Loder, qui divise l’EFS en trois catégories :

1. Stade I – Stable : Dans cette phase, le glissement de la tête fémorale est minime, et la tête reste en contact avec le col fémoral. Il peut y avoir une légère asymétrie, mais la tête fémorale n’a pas complètement glissé hors de sa position normale.
2. Stade II – Instable : À ce stade, le glissement de la tête fémorale est plus important, et il peut y avoir un déplacement significatif par rapport au col fémoral. Cependant, la tête fémorale reste encore en contact avec le col.
3. Stade III – Luxation : Dans ce stade avancé, il y a un déplacement complet de la tête fémorale hors du col fémoral, provoquant une luxation. La tête fémorale n’est plus en contact avec le col.

Cette classification est importante car elle guide le traitement et la prise en charge de l’EFS. Les patients au stade I peuvent bénéficier d’une surveillance étroite et de mesures pour éviter une progression. Les patients au stade II nécessitent souvent une intervention chirurgicale, généralement sous la forme de fixation interne pour stabiliser la tête fémorale. Les patients au stade III nécessitent également une intervention chirurgicale, mais le traitement peut être plus complexe en raison de la luxation complète.

Il est essentiel de noter que la classification de Loder ne prend pas en compte d’autres facteurs tels que l’âge du patient, la présence de complications ou la gravité des symptômes. Une évaluation clinique complète, associée à des examens d’imagerie, est nécessaire pour une prise en charge appropriée de l’épiphysiolyse fémorale supérieure.

L’épiphysiolyse fémorale supérieure est classée selon le pourcentage de glissement:
• Classe I: 0% a 33% glissement
• Classe II: 34% a 50% glissement
• Classe III: plus que 50% glissement

Diagnostic et Traitement de l’épiphysiolyse fémorale supérieure

Diagnostic de l’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) :

Le diagnostic de l’épiphysiolyse fémorale supérieure implique une évaluation clinique approfondie, des antécédents médicaux, ainsi que des examens d’imagerie. Les étapes du diagnostic peuvent inclure :

1. Anamnèse : Recueillir les antécédents médicaux du patient, y compris les symptômes, la durée et l’aggravation progressive des douleurs à la hanche.
2. Examen physique : Un examen approfondi de la hanche est effectué pour évaluer la mobilité, la stabilité et la présence de douleur à la palpation.
3. Radiographies : Les radiographies de la hanche, notamment des vues antéropostérieures et latérales, sont essentielles pour confirmer le diagnostic et déterminer la sévérité de l’EFS.
4. IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : L’IRM peut fournir des informations détaillées sur la structure des tissus mous, y compris les ligaments, et peut être utilisée pour évaluer la stabilité de la tête fémorale.
5. Scintigraphie osseuse : Elle peut être utilisée pour évaluer la vascularisation de la tête fémorale et aider à déterminer la stabilité.

Traitement de l’épiphysiolyse fémorale supérieure :

Le traitement de l’EFS dépend du stade de la maladie et de la sévérité des symptômes. Les options de traitement peuvent inclure :

1. Stade I (Stable) : La gestion peut impliquer une surveillance étroite, des restrictions d’activité et des mesures pour prévenir la progression.
2. Stade II (Instable) : La plupart des patients au stade II nécessiteront une intervention chirurgicale pour stabiliser la tête fémorale. Cela peut impliquer la fixation interne avec des vis.
3. Stade III (Luxation) : Les patients au stade III nécessitent généralement une intervention chirurgicale plus complexe pour rétablir la congruence de la tête fémorale dans le col.

Le chirurgien orthopédiste évalue le cas individuel et recommande la meilleure approche en fonction de la sévérité de l’EFS, de l’âge du patient et d’autres facteurs. Un suivi régulier et une rééducation post-opératoire sont généralement nécessaires pour assurer une récupération optimale. La prise en charge multidisciplinaire, impliquant des orthopédistes, des physiothérapeutes et d’autres professionnels de la santé, est souvent cruciale pour le succès du traitement.

Exercice et étirement

Exercices et Étirements pour l’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) :

Note : Ces exercices et étirements peuvent être recommandés dans le cadre d’un programme de rééducation après traitement chirurgical ou conservateur de l’épiphysiolyse fémorale supérieure. Cependant, il est impératif de consulter un professionnel de la santé ou un physiothérapeute pour des recommandations personnalisées en fonction de la situation individuelle du patient.

Exercices de Renforcement :

1. Flexion de la Hanche Allongée :
   • Allongez-vous sur le dos.
   • Pliez lentement la hanche affectée, en gardant le genou fléchi.
   • Revenez à la position de départ en contrôlant le mouvement.
   • Effectuez plusieurs répétitions.
2. Élévations Latérales de la Jambe :
   • En position latérale, levez la jambe affectée sur le côté.
   • Maintenez la position pendant quelques secondes.
   • Abaissez la jambe de manière contrôlée.
   • Répétez le mouvement.
3. Abduction de la Hanche avec Bande Élastique :
   • Attachez une bande élastique autour des chevilles.
   • Écartez lentement les jambes sur le côté.
   • Revenez à la position de départ.
   • Répétez.

Étirements :

1. Étirement des Muscles Adducteurs :
   • Assis par terre, écartez les jambes en V.
   • Inclinez le haut du corps vers l’avant en gardant le dos droit.
   • Maintenez la position pour un étirement doux des adducteurs.
2. Étirement du Psoas :
   • À genoux, faites un pas en avant avec la jambe opposée.
   • Fléchissez le genou avant tout en gardant le genou arrière au sol.
   • Maintenez la position pour étirer le psoas.
3. Étirement des Ischio-jambiers :
   • Asseyez-vous avec la jambe étirée vers l’avant.
   • Penchez-vous doucement en avant, en essayant de toucher les orteils.
   • Maintenez la position pour un étirement des ischio-jambiers.
4. Étirement du Quadriceps :
   • En position debout, pliez la jambe affectée et tenez le pied derrière vous.
   • Maintenez la cheville pour étirer les quadriceps.
   • Maintenez pendant quelques secondes.

Remarques Importantes :

• Tous les exercices doivent être effectués lentement et avec contrôle pour éviter une tension excessive.
• La progression graduelle est essentielle. Commencez avec des mouvements doux et augmentez progressivement l’intensité.
• Écoutez votre corps. Si vous ressentez une douleur anormale, arrêtez immédiatement et consultez un professionnel de la santé.
• La supervision professionnelle peut être nécessaire, surtout dans les premières étapes de la rééducation.

Reférences

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Questions à Choix Multiple sur l’épiphysiolyse fémorale supérieure

1. Qu’est-ce que l’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) ? a) Une fracture de la hanche
   b) Un déplacement de la tête fémorale par rapport au col fémoral
   c) Une inflammation articulaire
   d) Une maladie osseuse génétique
   e) Aucune des réponses ci-dessus
2. Quel groupe d’âge est principalement touché par l’épiphysiolyse fémorale supérieure ? a) Enfants de moins de 5 ans
   b) Adolescents
   c) Adultes de plus de 50 ans
   d) Nourrissons
   e) Personnes de tous âges de manière égale
3. Quelle est la classification la plus couramment utilisée pour l’épiphysiolyse fémorale supérieure ? a) Classification de Smith
   b) Classification de Johnson
   c) Classification de Loder
   d) Classification de Walker
   e) Classification de Brown
4. Quels sont les symptômes courants de l’épiphysiolyse fémorale supérieure ? a) Douleur à la hanche
   b) Boiterie
   c) Restriction des mouvements
   d) Tous les éléments ci-dessus
   e) Aucune des réponses ci-dessus
5. Quel test orthopédique peut être utilisé pour évaluer l’épiphysiolyse fémorale supérieure ? a) Test de l’échographie de la hanche
   b) Test Fabere (Patrick)
   c) Test de vision de la hanche
   d) Test de force musculaire
   e) Aucun test n’est applicable
6. Quel facteur n’est PAS associé au risque d’épiphysiolyse fémorale supérieure ? a) Croissance rapide
   b) Facteurs hormonaux pendant la puberté
   c) Obésité
   d) Activité physique intense
   e) Vieillissement
7. Quel est le traitement recommandé pour l’épiphysiolyse fémorale supérieure au stade II (instable) ? a) Aucun traitement nécessaire
   b) Médicaments anti-inflammatoires
   c) Intervention chirurgicale avec fixation interne
   d) Physiothérapie seule
   e) Application de glace régulière
8. Quel signe radiographique peut être observé dans l’épiphysiolyse fémorale supérieure ? a) Déplacement épiphysaire
   b) Raccourcissement de la tête fémorale
   c) Élargissement du col fémoral
   d) Tous les éléments ci-dessus
   e) Aucune des réponses ci-dessus
9. Quel exercice est recommandé pour le renforcement musculaire dans la rééducation de l’épiphysiolyse fémorale supérieure ? a) Course à pied
   b) Abduction de la hanche avec bande élastique
   c) Étirement des muscles adducteurs
   d) Tous les éléments ci-dessus
   e) Aucune des réponses ci-dessus
10. Pourquoi la supervision professionnelle peut-elle être nécessaire pendant la rééducation de l’épiphysiolyse fémorale supérieure ? a) Pour rendre les exercices plus difficiles
    b) Pour assurer la sécurité et l’efficacité
    c) Pour réduire les coûts de traitement
    d) Pour accélérer le processus de guérison
    e) Aucune des réponses ci-dessus

Réponses aux Questions à Choix Multiple sur l’épiphysiolyse fémorale supérieure :

1. Qu’est-ce que l’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) ?Réponse : b) Un déplacement de la tête fémorale par rapport au col fémoral
2. Quel groupe d’âge est principalement touché par l’épiphysiolyse fémorale supérieure ?Réponse : b) Adolescents
3. Quelle est la classification la plus couramment utilisée pour l’épiphysiolyse fémorale supérieure ?Réponse : c) Classification de Loder
4. Quels sont les symptômes courants de l’épiphysiolyse fémorale supérieure ?Réponse : d) Tous les éléments ci-dessus
5. Quel test orthopédique peut être utilisé pour évaluer l’épiphysiolyse fémorale supérieure ?Réponse : b) Test Fabere (Patrick)
6. Quel facteur n’est PAS associé au risque d’épiphysiolyse fémorale supérieure ?Réponse : e) Vieillissement
7. Quel est le traitement recommandé pour l’épiphysiolyse fémorale supérieure au stade II (instable) ?Réponse : c) Intervention chirurgicale avec fixation interne
8. Quel signe radiographique peut être observé dans l’épiphysiolyse fémorale supérieure ?Réponse : d) Tous les éléments ci-dessus
9. Quel exercice est recommandé pour le renforcement musculaire dans la rééducation de l’épiphysiolyse fémorale supérieure ?Réponse : b) Abduction de la hanche avec bande élastique
10. Pourquoi la supervision professionnelle peut-elle être nécessaire pendant la rééducation de l’épiphysiolyse fémorale supérieure ?Réponse : b) Pour assurer la sécurité et l’efficacité